Fald – en uforudset hændelse

Fald er en uforudset hændelse, som resulterer i, at en person ufrivilligt befinder sig på underlaget. 

Årsager til fald

• Synkope: Er et forbigående og kortvarigt bevidsthedstab karakteriseret af fjernhed og tonustab.

• Instabilitet: Er en nedsættelse i evnen til at korrigere displacering af kroppen under bevægelse.

• Vertigo: Er en faglig betegnelse for svimmelhed, som udløses fra vestibulærapparatet eller dets centrale forbindelser. Patienten oplever en fornemmelse af bevægelse, hvor personen og omgivelserne bevæger sig i forhold til hinanden uden at en sådan bevægelse reelt finder sted. Bevægelsen karakteriseres typisk som rotatorisk eller nautisk.  Ofte ledsages tilstanden af nystagmus og/eller kvalme.

• Svimmelhed: Anvendes af patienter oftest som en uspecifik betegnelse, der kan dække over forskellige symptomer som følelsen af instabilitet, ørhed, nærsynkope og vertigo. Det er de færreste ældre, der klager over svimmelhed, som har egentlig vertigo. Svimmelhed, som ikke er vertigo, benævnes fagligt ofte “ukarakteristisk svimmelhed.  

Udredning og årsagsbehandling

Faldudredning er kompleks, idet der kan være multiple årsager. Ofte gør flere og konkurrerende faktorer sig gældende, hvorfor det er vigtigt at arbejde systematisk for ikke at overse potentielle årsager.

Anamnesen

Er som altid vigtig. Drejer det sig om et snublefald eller om en synkope (lipothymi)? Er det et enkeltstående tilfælde, eller har der været gentagne episoder? Selve hændelsen bør afklares nøje. Hvad skete der rent faktisk? Snublede patienten over en kantsten, eller befandt patienten sig pludselig liggende på et fortov uden nogen som helst form for erindring om hændelsesforløbet. Nåede patienten at tage ”for sig”? Har nogen iagttaget recidiverende episoder?

Til anamnesen hører også, om patienten har nogen kroniske sygdomme eller skavanker, som disponerer eller nedsætter tærsklen for fald.

Hos faldpatienter er det en god idé at tage en bred blodprøvescreening, som bør indeholde følgende blodprøver: TSH, Ca-ioniseret, Dvitamin, ASAT, Bas. fosf., Bilirubin, PP, LDH, Albumin, Blodsukker, Kreatinin, Na, K, Hb, MCV, Leuko-diff, Trombocytter, B12, Folinsyre, CRP og SR.

En god måde at arbejde systematisk på er ved at ”tænke organspecifikt” fra top til tå:

• Hjerne: Det kan dreje sig om TCI tilfælde med forbigående neurologiske udfald, tumorer eller apopleksi også i hjernestammen eller cerebellum. Ved kramper ses ofte tungebid eller urinafgang samt en postiktal fase. Kan udredes med cerebral CT/MR-skanning og EEG.

• Indre øre: De hyppigste årsager til otogen vertigo er BPPV (Benign Paroxystisk Positional Vertigo), neuritis vestibularis og mb. Menière. BPPV defineres som voldsom 15- 20s varende vertigo provokeret ved bestemte stillinger af hovedet. Diagnosen stilles på den typiske anamnese. Ved tvivl kan man foretage Dix-Hallpickes manøvre. Sygdomme svinder spontant, men recidiv er ikke sjældent. Epleys manøvre kan evt. anvendes som et led i behandlingen.

• Øjne: Nedsat syn optimeres ved diagnose hos øjenlæge, evt. operation for grå stær og brillekorrektion. Balanceusikre bør ikke anvende bi- eller flerfokale glas. Er patienten i stand til at bedømme afstand?

• Hjerte: Synkope skyldes hyppigt hjertesygdom. Ved hjertemislyd foretages ekkokardiografi mhp. aortastenose. Ved hæmodynamisk betydende aortastenose overvejes operation. Ved mistanke om brady- og takyarytmier tages EKG. Selv ved normalt EKG overvejes Holtermonitorering eller en Event recorder/Rtest, som er et hjertemonitoreringsapparat, hvor hjertet monitoreres for kardiologiske Events i fem til syv døgn. Behandles med implantation af pacemaker. 

Kredsløb

• Ortostatisk hypotension: Ses idiopatisk, ved dehydrering, som et led i autonom neuropati ved f.eks. diabetes eller udløst af medicin, som påvirker hjertefrekvens eller dilaterer blodkarrene. Ortostatisk blodtryksmåling foretages ved først at tage puls og blodtryk i liggende stilling efter ti minutters hvile. Herefter beder man til tiden nul patienten om at rejse sig, og puls og blodtryk måles hvert minut i de efterfølgende ti minutter.

  Patienten har ortostatisk hypotension, hvis det systoliske blodtryk falder tyve mmHg eller mere, eller hvis det diastoliske blodtryk falder ti mmHg eller mere. Hvis der ved undersøgelsen for ortostatisk hypotension med et positivt udfald måles ingen eller lille (<10%) pulsstigning, kan det skyldes autonom neuropati, hvis ikke der gives medicin, som virker pulsdæmpende eller kardilaterende.

  Hvis der måles en større pulsstigning kan blodtryksfaldet skyldes nedsat intravaskulært volumen udløst af f.eks. dehydrering eller blødning. Behandlingen retter sig imod medicinjustering, sikring af sufficient intravaskulært volumen, instruktion i at rejse sig langsomt fra liggende til stående stilling ved at sidde et par minutter på sengekanten, instruktion hos mænd om at sætte sig på toilettet ved vandladning navnlig om natten, kompressionsstrømper hvis det arterielle kredsløb tillader det.

• Ekstremiteter: Først og fremmest muskelstyrken har betydning for at modvirke fald. Det er vist, at muskelstyrketræning er vigtig livet ud. Det er en god idé, at lade patienten træne at kunne rejse sig alene fra en liggende stilling på et gulv. Balancen kan også trænes specifikt bedst under instruktion af en fysioterapeut. Nedsat muskelkraft kan skyldes myxødem og osteomalaci. Parkinsonpatienter bør tilbydes vedvarende fysioterapi, og det gælder også patienter med vedvarende pareser i underekstremiteterne og gigtpatienter med nedsat bevægelighed i et eller flere led. Ved nedsat proprioceptiv funktion, som det ses ved polyneuropati oftest sekundært til diabetes eller alkoholoverforbrug, kontrolleres B12-vitamin og folinsyre.

Eksterne faktorer og hjælpemidler

Ved enhver faldpatient bør medicinstatus vurderes og justeres set i lyset af de mest sandsynlige forklaringer på faldepisoden. Herudover er der en række faktorer, som kan tænkes igennem bedst i forbindelse med et hjemmebesøg. Behov for permanente hjælpemidler og/eller boligændringer vurderes, og der udarbejdes sammen med patienten en ansøgning, som sendes til den sagsbehandlende terapeut i kommunen, der har bevillingskompetencen.

• Fodtøj: Er et af de mest forsømte områder, når man vurderer faldrisiko. Lædersåler bliver isglatte, når de fra en varm stue anvendes på et isbelagt underlag. Løstsiddende fodtøj som udtrådte hjemmesko eller sanddaler, som kun fæstner på forfoden øger også faldrisikoen markant. Fastsiddende fodtøj, som ikke trykker med gummisål gerne med skridsikkert mønster er et must. Mange ældre skal have hjælp til at foretage skoindkøb. Endvidere bør det vurderes, om patienten selv kan tage fodtøjet på.

• Boligindretning: Mange ældre mennesker indretter ikke deres bolig i takt med, at de mister dele af deres fysiske og/eller kognitive funktionsevne, men de skal opfordres og hjælpes hertil. Det kan dreje sig om etablering af sufficient belysning, fjernelse af ledninger og gulvtæpper samt dørtrin ved brug af rollator, opsætning af greb og gelænder, i badeværelse etablering af skridsikkert underlag, toiletforhøjer, armlæn på toilet, badebænk, bruseniche i stedet for badekar, i soveværelse evt. opsætning af hospitalsseng og bord samt toiletstol.

• Egnet gangredskab: Til brug inden- og/eller udendørs. Rollator bør låses, når patienten rejser sig fra siddende til stående stilling. Husk at en almindelig stok eller en albuestok skal anvendes i den ”raske” side. 

• Andre hjælpemidler: Nødkald, strømpepåtager, gribetang og sengeklodser.

Faldambulatorium

Ved behov henvises til nærmeste faldambulatorium i geriatrisk eller kardiologisk regi. Ud over faldpatienter bør bagvedliggende årsager udredes for patienter, der lider af svær svimmelhed eller selvoplevet balanceusikkerhed med f.eks. stillingsbetinget, episodisk eller anfaldsvis oplevelse af at slå et slag til siden eller gå som en beruset.