En pacemaker er et elektrisk apparat, som delvis har evnen til at registrerer hjerterytmen og ved langsom puls stimulerer hjertet, enten i atrierne eller i ventriklerne.
Pacemakere er i dag i stand til at lagre information om hjerterytme og funktioner – oplysninger som kan overføres fra pacemakeren til en “programmer” – dvs en særlig computer – ved pacemakerkontroller.
Pacemakeren har et batteri, hvis levetid løbende kontrolleres; når batteriet er udløbet, skal hele pacemakeren udskiftes, mens elektroderne fra pacemakeren til hjertet i reglen kan anvendes igen.
Pacemakeren indopereres i reglen subcutant i venstre eller højre regio subclavia (under huden lige under kravebenet).
Hvert år får mere end 4.500 danskere implanteret en pacemaker – overvejende personer i alderen 70-90 år. Mere end 30.000 patienter i Danmark har en pacemaker.
Pacemakertyper
Pacemakere kan både “sense” og stimulere i atrier og ventrikler. Valget af elektrodeplacering og pacemaker type og funktion afhænger hjerterytmeforstyrrelsen.
I enkelte tilfælde anvendes pacemakere som kun virker i atrier eller ventrikler. De fleste pacemakere i dag er endvidere af den såkaldte “rate response” type, dvs pulsfrekvensen tilpasser sig patientens fysiske aktivitet.
Pacemakeren rubriceres med 5 bogstaver efter funktion og type.
Indikation
Kombinationen af symptomer i form af besvimelse (“Adam-Stokes syndrom”), nærbesvimelse kombineret med et af følgende ekg fund:
- 3˚ A-V blok, permanent eller intermitterende
- 2˚ A-V blok, mobitz type 1 & 2, permanent eller intermitterende
- Udtalt permanent 1˚ A-V blok, især ved samtidig grenblok (=bi- eller trifascikulært blok)
Ved 3˚ A-V blok eller 2˚ A-V blok, mobitz type 2 vil der i reglen være indikation for pacemaker alene på grundlag af ekg ændringerne.
Øvrige indikationer, som også afhænger af alder, symptomer med mere er:
- Syg sinusknude syndrom
- Symptomgivende S-A blok
- Symptomgivende bradykardi
- Atrieflimren med symptomgivende bradykardi, specielt hvor den takykardibegrænsende behandling medfører periodisk bradykardi
- Sinus caroticus syndrom
- “Malign” vasovagal synkope
Diagnose
Besvimelse uden kendt årsag, især hos ældre, skal give anledning til grundig overvejelse om behov for pacemaker.
Undersøgelser omfatter – udover en grundig anamnes, ekg, ekkokardiografi og ofte holtermonitorering
Særlige typer pacemakere
- Bi-ventrikulær pacemaker (BIV pacemaker) betyder at pacemakeren udover de vanlige elektroder i højre atrium og ventrikel også har en elektrode som stimulerer venstre ventrikel. Denne elektrode når venstre ventrikel via sinus coronarius, den store vene som ”tømmer” myokardiet og udmunder i højre ventrikel. Virkningen er at venstre ventrikel herved kan få en synkron kontraktion. Anvendes især hos patienter med svær hjerteinsufficiens med EF under 35% og venstresidigt grenblok.
- ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) anvendes til patienter med dokumenteret VF, sustained VT eller høj risiko ved iskæmisk hjertesygdom dvs EF under 35%. Sidstnævnte indikation er dog under “udvikling” og kan ikke anses som absolut.
Pacemaker problemer:
- Exit blok: Manglende aktionspotentiale (p tak eller QRS kompleks) respons på pacemaker impulserne
- Oversensing: Pacemakeren er for følsom og fejltolker andre stimuli som hjerteaktion eksempelvis muskeluro som ved tandbørstning eller elektriske signaler fra omgivelserne. Vil vise sig som manglende pacing.
- Undersensing: Pacemakeren reagerer ikke på hjertets egne impulser og vil derfor stimulere selvom der er hjerterytme. Eksempel er en displacering af pacemakerelektroden.
Kliniske
- Infektion omkring pacemakeren. Bør altid føre til indlæggelse.
- Dårligt huddække med rødme og eventuelt perforation, også her skal patienten altid indlægges.
Særlige forhold
Pacemakere skal fjernes inden kremering idet de kan eksplodere. Det påhviler den læge som skriver dødsattest at fjerne pacemakeren.
- MR scanning frarådes – men kan gennemføres under særlige forhold – på et center med erfaring i dette.
