KOL er en sygdom karakteriseret ved ikke fuldt reversibel luftvejsobstrukton

KOL skyldes en række patologiske forandringer i lungerne omfattende en permanent forsnævring af de små luftveje, tab af elasticitet og ødelæggelse af lungevævet.

Luftvejsobstruktionen er almindeligvis snigende over mange år og skyldes et abnormt inflammatorisk respons i lungerne på inhalation af toksiske gasser og partikler. 

KOL er defineret spirometrisk ved Forceret Ekspiration i 1. sekund (FEV1) / Forceret Vitalkapacitet (FVC) mindre end 0,7 efter inhalation af bronkodilaterende medicin.


Der benyttes 2 inddelinger ved KOL
– en for niveauet af FEV1 og en for anbefalet behandling afhængig af FEV1, lungesymptomer (MRC og CAT score) og hyppighed af KOL eksacerbation.


Niveau af FEV1


Stadium 0 :  Risikerer at udvikle KOL: Kronisk hoste og ekspektoration, normal lungefunktion.

Stadium 1 :  MILD KOL: (FEV1 / FVC < 70 % men FEV1 ≥ 80 % af forventet)  
 - og sædvanligvis men ikke altid hoste og ekspektoration. Patienten kender som regel ikke sin lungefunktion.


Stadium 2 :  MODERAT  KOL: Tiltagende vejrtrækningsbesvær (FEV1 mellem 50 og 80 % af forventet)   
 - og typisk vejrtrækningsbesvær ved anstrengelse.

Stadium 3 :  SVÆR KOL: Yderligere tiltagende vejrtrækningsbesvær (FEV1 mellem 30 og 50 % af forventet) -  
 - og gentagende eksacerbationer der påvirker patientens livskvalitet.


Stadium 4 : MEGET SVÆR KOL: svært nedsat lungefunktion (FEV1 < 30 % af forventet eller FEV1 < 50 % og kronisk respirations insufficiens).
På dette stadie er patientens livskvalitet stærkt påvirket og eksacerbationerne er livstruende.


Nedenfor gennemgås principperne for medikamentel behandling i de forskellige sværhedskategorier af KOL.


Behandlingsinddeling

Kategori A :  (FEV1 ≥50 % af forventet værdi, 0 -1 eksacerbationer og med få symptomer):

Hvis der er åndenød anbefales inhalerede bronkodilatatorer. Da symptomerne er få vil korttidsvirkende bronkodilatatorer efter behov, (SABA, SAMA, eller kombination) oftest være tilstrækkelig.


Kategori B : (FEV1 ≥50 % af forventet værdi, 0 -1 eksacerbationer og med flere symptomer):

Når patienten har lungesymptomer trods behandling med inhalerede korttidsvirkende bronkodilatatorer, vil man supplere med en langtidsvirkende bronkodilatator i fast dosis (enten langtidsvirkende antikolinergicum (LAMA) eller en langtidsvirkende Beta-2-agonist ( LABA)). Ved utilstrækkelig effekt kan de to typer af bronkodilatatorer kombineres.


Kategori C : (få lungesymptomer og FEV1 < 50 % af forventet værdi elle >1 eksacerbation/≥indlæggelse med eksacerbation):

I denne situation anbefales vedligeholdelsesbehandling med enten langtidsvirkende antikolinergicum (LAMA), LAMA & LABA kombineret eller inhalationssteroid kombineret med en langtidsvirkende Beta-2-agonist. 


Kategori D : (Flere lungesymptomer og FEV1 < 50 % af forventet værdi eller (se ovenfor):

LAMA + LABA er førstevalg.

Tillæg af ICS, Roflumilast og i sjældne tilfælde makrolid jf. Tabel X.  Vedligeholdelsesbehandling med peroral binyrebarkhormon bør undgås på grund af flere bivirkninger end fordele. 

Hvis patienten ikke kan anvende inhalationssteroid og fortsat har hyppige eksacerbationer til trods for inhalerede langtidsvirkende bronkodilatatorer, kan man anvende N-acetylcystein.
Roflumilast bør overvejes som tillæg til patienter med kronisk bronitis, der fortsat har hyppige eksacerbationer.

Patienter i kategori D bør vurderes af en lungespecialist med henblik på specielle behandlingstiltag som forstøverapparat, iltbehandling, volumenreducerende kirurgi og lungetransplantation.

 

Årsag

Tobaksrygning er ansvarlig for 85-90 procent af alle tilfælde, men også hyppige infektioner i barndommen, erhvervspåvirkninger, kronisk ukontrolleret astma samt svær luftforurening spiller en rolle.

Det skønnes at > 430.000 personer i Danmark har KOL, heraf 1/3 med behandlingskrævende symptomer.

KOL er således en af de hyppigste kroniske folkesygdomme, men den er fortsat ofte underdiagnosticeret og underbehandlet, bl.a. fordi symptomerne i mange tilfælde først opstår mange år efter rygeophør, og fordi symptomerne kan fejlfortolkes som være forårsaget af andre lidelser.

 

Symptomer

  • Åndenød især udtalt ved anstrengelse
  • Irritation i luftvejene med hoste med opspyt af slim. Opspytmængden afhænger af vejret og eventuelle betændelsestilstande
  • Nedsat fysisk funktionsniveau 
Exacerbationer medfører ekstra tab af lungefunktion, dårlige livskvalitet og mindsket fysisk formåen. Diagnosen stilles oftest når patienten er 50-60 år.
 
Differentialdiagnoser
Astma, lungecancer, hjerteinsufficiens, bronkiektasier, TB, pneumoni.
 


Udredning og paraklinik  

  • Tobaksrygning
  • Erhverv

Symptomgivende KOL debuterer oftest efter 25 pakkeår, men der er meget stor individuel variation i følsomheden for rygning (1 pakkeår svarer til 20 cigaretter dagligt i 1 år).

En mindre del af KOL-tilfældene skyldes støveksposition i forbindelse med erhverv som f.eks. arbejde i landbrug. 

Lungefunktionsundersøgelse (spirometri) er nødvendig, da diagnosen stilles på baggrund af lungefunktionsnedsættelsen. 

Ved differentialdiagnostiske overvejelser over for astma gennemføres reversibilitetstest.

I modsætning til ved astma er reversibilitet over for ß2-agonister og steroider ved KOL oftest < 10 procent. Røntgen af thorax er som regel normalt ved mild og moderat KOL, og viser ofte hyperinflation ved svær og meget svær KOL. 

Nedsat iltindhold i blodet (hypoksæmi) kan ses ved fremskreden KOL og bør undersøges ved hjælp af pulsoximetri (saturation <90%) eller blodgasanalyse (PaO2 <8,0 kPa), når FEV1 < 40 % af forventet eller ved klinisk mistanke om respiratorisk svigt. 

Ved mistanke om alfa-1-antitrypsin mangel hos patienter under 45 år med svært nedsat lungefunktion og familiær disposition, bør man ved en blodprøve undersøge mængden af alfa-1-antitrypsin i blodet. 

Generel behandlingsstrategi

Hjælp til rygestop som er det eneste tiltag, der dokumenteret mindsker den ekscessive lungefunktionsnedsættelse. Patientinformation samt årlig influenza-vaccination. Medicinsk behandling jf. nedenstående.


Patienter i kategori C og D skal have foretaget pulsoxymetri mhp. indikation for evt. iltbehandling, tilskynding til fysisk aktivitet og evt. henvisning til lungerehabilitering.  

Patienter med mange eksacerbationer, udtalt åndenød, samt diskrepans mellem de spirometriske fund og symptomer (kategori C) bør tilbydes avanceret lungemedicinsk udredning omfattende fx CT af thorax, udvidet lungefunktionsmåling (fx diffusionskapacitet), gangtest, ekkokardiografi mm. 
 
Ved fortsat rygning, fysisk inaktivitet, vægttab mm er osteoporoseprofylakse ofte aktuel hos kvinder over 50 år og til mænd over 65 år. 

Medicinsk behandling: Første trin i behandlingen er opfordring til rygeophør i form af nikotinsubstitution, Zyban bupropion eller Champix vareniclin.
 
Alle patienter med KOL har gavn af fysisk træning, som forbedrer funktionsniveauet og reducerer åndenød.

Tips og råd til din træning fra Lungeforeningen
 
Bronkodilatatorer vægtes hver for sig, ved vurdering af den opnåede effekt på fysisk begrænsning, funktionsdyspnø, søvn- og spiseforstyrrelser.

Bronkodilatatorer har en dokumenteret effekt på symptomerne ved KOL, også selvom der foreligger en negativ reversibilitetstest. Det er af stor betydning at patienten oplæres/kontrolleres i forhold til teknikken, som kan testes via inhalationsfløjte.

Hvis ikke patienten har tilstækkelig med sugekraft til at anvende en pulverinhalator, kan der anvendes inhalationsspray, evt. med Aerochamber. 

 

Tabel X
Anbefalede medicinsk behandling afhængig af symptomer, FEV1 og hyppighed af eksacerbationer   
 
Medicinsk behandling

Kategori 

 Symptomer

FEV1 og eksacerbationer årligt

1. valg

2. valg

A

MRC 1-2 eller CAT <10

FEV1 >50% og 0-1 eksacerbationer (ingen indlæggelser)

 

• korttidsvirkende   antikolinergikum prn

• korttidsvirkende inhaleret b2-agonist
 prn           

• korttidsvirkende antikolinergikum +
korttidsvirkende inhaleret β2-agonist

MRC 3-5 eller CAT   >10

FEV1 >50% og  0 -1 eksacerbationer (ingen indlæggelser)

• langtidsvirkende    antikolinergikum

• langtidsvirkende inhaleret b2-agonis

• langtidsvirkende antikolinergikum +
 langtidsvirkende inhaleret b2-agonist  

C

 MRC 1-2 eller CAT <10

FEV1 < 50%  eller
> 1 eksacerbation

• langtidsvirkende antikolinergikum  

• langtidsvirkende antikolinergikum +
 langtidsvirkende inhaleret b2-agonist 

• ICS + LABA

D

MRC 3-5 eller CAT >10 

FEV1 < 50% eller
> 1 eksacerbation

 

 

• LAMA + LABA

 

• ICS + LABA
• ICS + LABA + LAMA

Overvej tillæg af  Roflumilast ved CB og Makrolid ved hyppige nedre luftvejsinfektioner


Kilde: Global Initiative for Chronic Lung Diseases: Guidelines-Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, December 2017.


Akut forværring i KOL skyldes ofte nedre luftvejsinfektion og er karakteriseret ved forværring af habituelle åndenød, øget hoste og øget purulens af ekspektoratet. Især purulent ekspektorat indicerer, at der er tale om bakteriel infektion. 


Den initiale behandling af akut eksacerbation er rettet mod den øgede obstruktion og inflammation i luftvejene. Hvis der er tegn på bakteriel infektion gives antibiotisk behandling. Herudover må man vurdere, hvorvidt behandlingen kan foregå ambulant, eller patienten skal indlægges. 

COPD Assessment Test (CAT) – et spørgeskema der besvares af patienten og beskriver lungesymptomer og helbredsrelateret livskvalitet.


Læs også: 10 gode råd ved KOL fra Lungeforeningen  

 

 

Senest opdateret: 10. maj 2018