Bipolar affektiv sindslidelse er karakteriseret ved mindst to affektive sygdomsfaser, hvoraf mindst én episode har været en mani eller en hypomani (F31)

 

Oftest er der både depressioner og manier/hypomanier. Hvis der alene har været gentagne episoder af mani eller hypomani kaldes tilstanden også bipolar affektiv sindslidelse. Kun en lille procentandel får kun en enkelt mani, som kaldes en manisk enkeltepisode (F30).


Hypomani

Karakteristiske symptomer er lettere opstemthed, følelse af velvære, øget energi og aktivitet, øget udadvendthed og nedsat søvnbehov. Ved hypomani er der ikke væsentligt forstyrret arbejdsevne eller kompromitterende social adfærd.


Mani

Karakteristiske symptomer er eleveret stemningsleje, øget psykomotorisk tempo med hurtige og springende associationer, talepres og hyperaktivitet, overdreven selvværdsfølelse, hæmningsløshed, øget seksualdrift, øget energi og nedsat søvnbehov. Ved mani er symptomerne til stede i en grad, så evnen til at klare dagliglivets aktiviteter er nedsat.


Diagnostik

Beror på anamnese og objektiv psykiatrisk undersøgelse. Der er eleveret stemningsleje, grandiøsitet, øget psykomotorisk tempo (livlige associationer, taletrang og hyperaktivitet), nedsat søvnbehov, tab af hæmninger, let vakt vrede og let afledelighed.


ICD-kriterier for hypomani er følgende:

A. Kernesymptom: Løftet eller irritabelt stemningsleje i mindst 4 dage.


B. Ledsagesymptomer: Mindst 3 af 7 symptomer:

  1. Hyperaktivitet eller rastløshed.
  2. Øget taletrang.
  3. Koncentrationsbesvær eller let afledelighed.
  4. Nedsat søvnbehov.
  5. Øget seksuel energi.
  6. Købetrang eller overmodig adfærd.
  7. Øget selskabelighed, overfamiliaritet.
 
C. Organisk årsag kan udelukkes. 

ICD-kriterierne for mani er følgende:
 
A. Kernesymptom: Opstemthed, eksaltation eller svær irritabilitet i mindst en uge.

B. Ledsagesymptomer: Mindst 3 af 9 symptomer:
  1. Hyperaktivitet, rastløshed og uro.
  2. Talepres.
  3. Tankeflugt.
  4. Tab af normale sociale hæmninger.
  5. Nedsat søvnbehov.
  6. Øget selvfølelse eller grandiositet.
  7. Let afledelighed eller usamlethed.
  8. Hensynsløs, uansvarlig adfærd.
  9. Øget seksuel energi
 
C. Organisk årsag kan udelukkes. 

Mani kan være uden eller med psykotiske symptomer. Ca. halvdelen af indlagte maniske patienter har psykotiske symptomer (hallucinationer eller vrangforestillinger).

En ubehandlet manisk fase varer sædvanligvis fra 3 til 4 måneder, men spredningen er stor. Det er ikke alene i sygdomsfaserne, at der er social funktionsnedsættelse. Ca 10% af patienter med bipolar affektiv sindslidelse har konstant psykiske symptomer, og ca. 15% har et forløb med 4 eller flere sygdomsfaser per år ("rapid cycling").

Bipolare patienter har symptomer gennemsnitligt ca. halvdelen af deres liv. Mange bipolare patienter har kognitive forstyrrelser i form af koncentrationsbesvær, svækkelse af hukommelse og reduktion af eksekutive, kognitive funktioner både under og imellem sygdomsfaserne. Bipolar sygdom er i mange tilfælde en kronisk invaliderende tilstand.


Bipolar depression: De diagnostiske kriterier i ICD-10 for bipolar depression er de samme som for unipolar depression. Undersøgelser har imidlertid vist, at bipolar depression ofte er atypiske, f.eks. med øget søvnbehov og øget appetit. Der er øget risiko for selvmord ved bipolar depression. Risikoen øges yderligere, hvis der er hurtige skift fra mani til depression.


Differentialdiagnose:
  1. Skizofreni og skizoaffektiv psykose.
  2. Akut, forbigående polymorf psykose.
  3. Organiske hjernelidelser, især ved læsioner lokaliserede orbitofrontalt og dybt temporalt.
  4. Intoksikation med psykoaktive stoffer, især centralstimulerende stoffer.
  5. Personlighedsforstyrrelser, især emotionelt ustabile og narcissistiske typer.
  6. Endokrine sygdomme, f.eks. mb Cushing og hypertyreoidisme.
  7. Medikamentelt inducerede manioforme tilstande (glukokortikoider). 


Behandling af mani og hypomani

Patienter med mani eller hypomani mangler ofte sygdomserkendelse, hvorfor det er svært at skabe behandlingsalliance. Derfor vil det ofte være nødvendigt at indlægge patienten. Ved manglende accept af indlæggelse må indikation for tvangsindlæggelse vurderes.

Se afsnittet: Tvangsindlæggelse - fremgangsmåde

 

Mani og hypomani kan behandles med:
 

  1. Stemningsstabiliserende lægemiddel: Lithium eller antiepileptika (valproat eller evt. carbamazepin)
  2. Atypiske antipsykotika eller typiske antipsykotika
  3. Elektrokonvulsiv behandling (ETC).

Valg af behandling vil afhænge af følgende:
  • Maniens sværhedsgrad og dermed behov for hurtig effekt
  • Patientens samarbejde om behandlingen
  • Nuværende behandling, især aktuel stemningsstabiliserende behandling
  • Forekomst af komorbiditet. 

Hvis patienten får antidepressiv medicin, seponeres denne straks.

 
Patienten er i stemningsstabiliserende behandling:

Igangværende stemningsstabiliserende behandling optimeres ved måling af serum-koncentration og dosisjustering.
Ved utilstrækkelig effekt gives kombinationsbehandling med fortsættelse af den stemningsstabiliserende plus atypisk antipsykotikum (aripripazol, olanzapin eller quetiapin).


Patienten er ikke i stemningsstabiliserende behandling:

Hvis patienten samarbejder, og hvis der ikke er behov for hurtig effekt, kan manien behandles med et stemningsstabiliserende lægemiddel (lithium eller valproat). Lithium har langsom antimanisk effekt (1-2 uger) og kræver forundersøgelser, kontrol og god behandlingsalliance.

Derfor fravælges lithium ofte ved behandling af akut mani. Valproat har oftest effekt efter 1-5 døgn. Der gives fuld dosis allerede fra det første døgn, dvs. 20 mg per kg legemsvægt. Carbamazepin har også dokumenteret antimanisk effekt.

Hvis patienten ikke samarbejder, og der er behov for hurtig effekt, behandles der med et atypisk antipsykotikum (aripripazol, olanzapin eller quetiapin).

Ca. halvdelen responderer ikke på monoterapi (dog med undtagelse af ECT og clozapin). Den antimaniske effekt øges ved kombinationsbehandling med atypisk antipsykotikum og stemningsstabiliserende middel (lithium eller valproat).

Clozapin eller ECT anvendes ved behandlingsrefraktær mani. Clozapin kan kun ordineres på sygehuse og af speciallæger i psykiatri eller neurologi.
Typiske antipsykotika (haloperidol), som tidligere blev brugt til behandling af mani, kan stadig være indiceret ved behandlingsrefraktær mani. Risikoen ved behandling med typiske antipsykotika er – foruden de ekstrapyramidale bivirkninger – skift fra mani til depression. Disse risici er betydeligt mindre med atypiske antipsykotika.
 

Behandling af bipolar depression: Antidepressiv medicin kan udløse mani og rapid cycling. Første valg ved behandling af bipolar depression er derfor quetiapin, lithium eller lamotrigin, som er de tre præparater med størst evidens for effekt.
 
Hvis behandling med antidepressiv medicin bliver indiceret, vælges et SSRI præparat i kombination med et stemningsstabiliserende middel eller et atypisk antipsykotikum (f.eks. olanzapin eller quetiapin). Ved begyndende omsving til mani seponeres SSRI. Svær bipolar depression kan behandles med ETC. 

 
Forebyggende behandling

Indikationer for profylaktisk behandling er mindst én af følgende:
  • To eller flere sygdomsfaser inden for 5 år.
  • Sygdomsfase over 2 år.
  • Mangelfuld remission mellem sygdomsfaser.
  • Selvmordsfare under sygdomsfaser. 


Lithium: Lithium har bedst dokumenteret forebyggende effekt. Forundersøgelser ved lithiumbehandling: S-kreatinin, S-elektrolytter, TSH, ekg, hudinspektion (lithium forværrer psoriasis og acne) og evt. graviditetstest (lithium har teratogen effekt).

Behandlingsstart: 1-2 tabl. lithiumcarbonat daglig. S-lithium efter 7 dage (ældre efter 10 dage) og dosisjustering (der er proportionalitet mellem S-lithium og dosis). S-lithium skal være mellem 0,5 og 0,8 mmol/l.
Behandlingskontrol: S-lithium ugentligt i de første fire uger. Herefter S-lithium og S-kreatinin hver 3. måned. TSH hvert halve år.

Antiepileptika: Den forebyggende effekt af antiepileptika er bedst dokumenteret for valproat og svagere for carbamazepin. Lamotrigin kan forebygge depression, men ikke mani.

Atypiske antipsykotika: Quetiapin, har effekt på både bipolar depression om mani og kan anvendes som forebyggende behandling. Aripiprazol og olanzapin har forebyggende effekt på mani, men ikke på depression.
 
 
 
 
 
 
 
 

Senest opdateret: 15. april 2018