Medikamina anvendt i smertebehandling

ANALGETICA

 

Non-opioider

 

Paracetamol

  • virker analgetisk og antipyretisk, anvendes til svage og moderate smerter 
  • virkningsvarighed 4-6 timer; doseres peroralt eller rectalt 3-4 gange daglig. Max. dosis er 4 g daglig 
  • kan gives som depot medicin såfremt man ønsker døgndækning
  • doseres peroralt eller rectalt 3-4 gange dagligt  
  • additiv effekt ved kombination med NSAID, muligvis også synergistisk effekt 
  • bivirkninger: i normal dosering ses der i praksis ikke bivirkninger 
  • forsigtighed ved samtidig lever- og nyreinsufficiens

 

NSAID, inklusive Acetylsalicylsyre (ASA) 

  • virker analgetisk, antiinflammatorisk og antipyretisk 
  • anvendes til svage og moderate smerter med baggrund i inflammation 
  • virkningsvarighed 4-24 timer 
  • doseres peroralt eller rectalt, evt. parenteralt 1-4 gange daglig 
  • additiv effekt ved kombination med Paracetamol, muligvis også synergistisk effekt 
  • bivirkninger 
        - øvre dyspepsi 
        - gastrointestinal blødning/perforation 
        - allergiske reaktioner 
        - nyrepåvirkning 
        - blødningstendens 
        - cerebro-vasculære hændelser  
  • Anvendes med forsigtighed 
        - ved nedsat nyrefunktion 
        - øget blødningstendens, inkl. AK behandling 
        - glucortidoidbehandling 
        - til ældre 
  • Risikopatienter behandles sideløbende med PPI 
  • ASA frarådes til børn < 12 år 
  • graviditet: analgetiske doser frarådes i hele graviditeten

 

Svage opioider

  • kodein:
         - er prodrug af morfin. 
         - "potensratio" 1/10 af morfin.
         - potensratio hvad angår bivirkninger er 1/1
         - ca 10% af befolkningen har ikke effekt af behandling, da de ikke kan metabolisere kodein til morfin.
         - 25 mg kodein har analgetisk effekt sv.t. 500 mg acetylsalicylsyre eller paracetamol og til ca. 50 mg tramadol.
         - sædvanlig dosis er 25-50 mg x 3-4 daglig
         - pga. ugunstig potensratio hvad angår effekt og bivirkninger er der sjældent indikation for at anvende kodein i smertebehandling
     
  • tramadol:
         - omdannes til aktiv meabolit,
         - potensratio 1/5 af morfin.
         - 10% af befolkningen har ringe effekt af behandling, da de er langsomme omdannere af tramadol til aktiv metabolit.
         - sædvanlig dosis er 50-100 mg x 3-4 daglig

 

For begge gælder: 

  • anvendes når non-opioider ikke giver tilstrækkelig effekt 
  • virkningsvarighed 3-6 timer, depotpræparater op til 12 timer
  • doseres peroralt eller (tramadol) rectalt, evt. parenteralt 3-4 gange daglig 
  • hvis det er nødvendigt at behandle kroniske smertetilstande med opioid foretrækkes behandling med depotpræparater 
  • bivirkninger 
        - kvalme 
        - obstipation, ofte nødvendiggørende laksativ behandling

 

Stærke opioider:
morfin, metadon, oxycodon, ketobemidon, buprenorfin, fentanyl, hydromorfon, tapentadol

  • førstevalg er morfin 
  • alle virker analgetisk og anvendes når non-opioider ikke giver tilstrækkelig effekt 
  • førstevalgsbehandling ved svære smertetilstande, fx posttraumatiske, postoperativt mm 
  • ved anvendelse ved kroniske smertetilstande behandles altid med depotmedicin, evt. administreret med plaster
  • virkningsvarighed 2-8 timer, depotpræparater 12- 24 timer 
  • doseres peroralt, rectalt, transcutant (plaster), subcutant (pumpe) eller evt. parenteralt: 2-6 gange daglig 
  • optitreres med korttidsvirkende opioid, dosisjustering med 1-2 døgns mellemrum til bedst mulig smertelindring med færrest mulige bivirkninger 
  • optitrering af metadon skal ske med forsigtighed pga. varierende metabolisme 
  • ved længerevarende behandling: dosisjustering med baggrund i toleranceudvikling 
  • til ptt. i depotopioidbehandling: p.n. dosering: 10-20 % af døgn opioiddosis 
  • skal aftrappes over tid pga. fysisk tilvænning med deraf følgende risiko for abstinenser 
  • bivirkninger 
        - eufori, dysfori 
        - sedering – aftager som regel efter dages behandling 
        - respirationsdepression, obs ved overdosering 
        - kvalme 
        - obstipation, i praksis altid nødvendiggørende laxativ behandling som påbegyndes sammen med opioidbehandling 
        - urinretention 
        - hudkløe 
        - kardilatation
  • forsigtighed ved 
        - respirationsinsufficiens 
        - øget intrakranielt tryk pga. risikoen for kardilatation i cerebrum.

Opioidrotation/opioidskift 
Det kan være nødvendigt at skifte til andet opioid på grund af

  • stor toleransudvikling 
  • utilstrækkelig effekt 
  • skift til mere hensigtsmæssig behandling med langtidsvirkende præparat 
  • intolerans overfor det anvendte opioid

 

Metode
Langtids- til langtidsvirkende opioid – kan gennemføres over 2-3 uger

  • lavdosis: direkte skift
  • højdosis: gradvis overrulning: 50% af dosis gives med nye præparat, 30-50% af dosis oprindelige opioid, med kortvirkende opioid som pn

Korttids- til langtidsvirkende opioid – kan gennemføres over 2-4 uger

  • lavdosis: direkte skift, med kortvirkende opioid som pn 
  • højdosis: gradvis overrulning: 50% af dosis gives med nye præparat, 30-50% af dosis oprindelige opioid, med kortvirkende opioid som pn 
  • evt. gives clonidin som abstinenshæmmende medicin 
  • dosis af nye præparat beregnes ved ækvipotenstabel. Som hovedregel anvendes laveste omregningsfaktor

 

     Ækvipotente doser  Begyndende virkning  Maksimal virkning  Virkningsvarighed 
Morfin        
Parenteralt 10 mg 15-20 min 45-60 min 3 timer
Peroralt alm. 30 mg 20-30 min 60-100 min 4 timer
Peroralt depot 30 mg 60-90 min 299-300 min 8-14 timer
Rektalt 20 mg 20-30 min 60-75 min 4 timer
Epiduralt 3 mg 30-60 min 45-60 min 8-14 timer
Spinalt 0,5 mg 20-45 min 30-45 min 8-14 timer
Subkutant - 20-30 min (24 timer) 24 timer
Oxycodon        
Peroralt 15 mg 30 min 60 min 4-6 timer
Peroralt depot 15 mg 45 min 180 min 12 timer
Ketobemidon        
Parenteralt 7,5 mg 10-15 min 30-45 min 3 timer
Peroralt 15 mg 15-20 min 60-90 min 4 timer
Peroralt depot 30 mg 60-90 min 200-300 min 6 (8) timer
Rektalt 10 mg 15-20 min 45-60 min 4 timer
Hydromorfon        
Kapsler 1,3 mg   120 min 4 timer
Depotkapsler 4 mg      
Metadon        
Parenteralt 10 mg 10-20 min 30-60 min 3 timer
Peroralt 20 mg 20-30 min 60-90 min 4-8 timer
Buprenorfin        
Parenteralt 0,3 mg 10-15 min 60-90 min 6-8 timer
Peroralt 0,4 mg 20-30 min 8-10 timer 8-10 timer
Transdermalt Se nedenfor      
Fentanyl        
Transdermalt Se nedenfor timer døgn 3 døgn
Tapentadol        
Depottabletter 75 mg ? ? 12 timer
Kodein        
Peroralt 200 mg 20-30 min 90-120 min 4 timer
Tramadol        
Parenteralt 100 mg 10-20 min 45-60 min 4-5 timer
Peroralt 150 mg 30-60 min 60-120 min 5-6 timer
Rektalt 150 mg 20-30 min 60-120 min 5-6 timer

Kilde: Praktisk klinisk smertebehandling 
Fra www.medicin.dk


Fentanyl µg/time versus Morfin peroralt
(mg/døgn)    
Fentanyl depotplastre (µg/time)  
 < 135          60
 135-224     120
 225-314     180
 315-404     240
 405-494     300
 495-584     360
 585-674     420
 675-764    480
  25
  50
  75
  100
  125
  150
  175
  200

 

 

Morfin peroralt (mg/døgn    Buprenorphin depotplastre (mikrogram/time)  
 30-60
 60-90
 90-120
 120-240
 35
 52,5
 70
 2 x 70

 

For buprenorphin depotplaster Norspan® bør man altid starte med det svageste depotplaster med 5 mikrogram/t buprenorphin. Plastret virker i 7 døgn. Eventuel justering bør tidligst ske efter 3. døgn.

Fra www.medicin.dk  

 

Antidepressiva

TCA (TriCycliske Antidepressiva): amitriptylin, imipramin, nortriptylin. TCA er førstevalg pga. effekt, pris og enkelhed i administration.

  • virker analgetisk på neuropatiske smerter. NNT: 2,3 i kontrollerede undersøgelser
  • effekt efter 1-2 uger 
  • gives peroralt 1-3 gange daglig 
  • på grund af risiko for generende bivirkninger, specielt sedation, anbefales at starte med mindst mulige dosis på 10 mg daglig 
  • optitreres til 10-100 mg daglig, se-koncentration følges evt. under optitrering 
  • bivirkninger 
        - mundtørhed, akkomodationsbesvær, urinretention 
        - kardielle ledningsforstyrrelser ved døgndoser over 50 mg 
        - obstipation 
        - svedtendens 
        - træthed, konfusion 
        - svimmelhed, ortostatisk hypotension (specielt hos ældre) 
  • forsigtighed ved 
        - nyligt AMI 
        - kardielle overledningsforstyrrelser (husk EKG før behandlingsstart. IRF anbefaler, at serum koncentration følges ved optitrering) 
        - hjerteinsufficiens
        - epilepsi 
        - mistanke om snævertvinklet glaucom


SNRI (Serotonin- og Noradrenalin Re-uptake Inhibitorer: venlafaxin og duloxetin)  

  • virker analgetisk på neuropatiske smerter. NNT: 4,3 i kontrollerede undersøgelser 
  • gives peroralt 1 gange daglig 
  • optitreres til varierende max dosis 
  • bivirkninger 
        - hovedpine 
        - kvalme, opkastninger, dyspepsi 
        - svedtendens 
        - træthed 
        - hypertension 
  •  forsigtighedsregler: ingen
     


SSRI (Selektive Serotonin Re-uptake Inhibitorer)

anbefales i almindelighed ikke pga. høj NNT

  • virker sjældent analgetisk på neuropatiske smerter. NNT: 6,7 i kontrollerede undersøgelser 
  • gives peroralt 1 gange daglig 
  • optitreres til varierende max dosis 
  • bivirkninger 
        - kvalme, opkastninger 
        - nervøsitet, angst, søvnbesvær 
        - seksuel dysfunktion 
  •  forsigtighedsregler: ingen


Antikonvulsiva

Gabapentin
Der søges individuelt tilskud

  • virker analgetisk på neuropatiske smerter. NNT 4,3 i kontrollerede undersøgelser 
  • gives peroralt 1-3 gange daglig 
  • på grund af risiko for besværende bivirkninger, specielt sedation og svimmelhed, anbefales at starte med mindst mulige dosis på 300 mg daglig 
  • optitreres med intervaller på 300 mg hver 3-5. dag til max 3600 mg daglig (ved normal nyrefunktion) 
  • bivirkninger, vigtigste 
        - sedering 
        - hovedpine, kvalme 
        - ataksi, svimmelhed
        - væskeretention 
  • forsigtighed ved nedsat nyrefunktion


Pregabalin

Der søges individuelt tilskud

  • virker analgetisk på neuropatiske smerter. NNT 4,3 i kontrollerede undersøgelser 
  • gives peroralt 1-3 gange daglig, 
  • på grund af risiko for besværende bivirkninger, specielt sedation og svimmelhed, anbefales at starte med mindst mulige dosis på 25 mg daglig 
  • optitreres hver 3-5. dag til max 600 mg (900) daglig 
  • bivirkninger, vigtigste 
        - sedering 
        - hovedpine, kvalme 
        - ataksi, svimmelhed
        - væskeretention 
  •  forsigtighedsregler: ingen 


Lamotrigen

  • Kan forsøges hvis de andre ikke virker 
  • NNT 4,3 
  • gives peroralt, dosis >200 mg /dag (meget langsom optitrering)


Carbamazepin

  • førstevalgspræparat til trigeminusneuralgi 
  • mindsker både smerteintensitet og anfaldsfrekvens 
  • gives peroralt 1-3 gange daglig, 
  • optitreres til max 800 mg dgl. 
  • bivirkninger, vigtigste 
        - sedering 
        - allergi: hududslet 
        - ataksi, svimmelhed, dobbeltsyn 
        - væskeretention
        - forsigtighed ved: 
        - AV blok
        - leverinsufficiens
        - nyreinsufficiens: ved nedsat creatininclearence nedsættes max. dosis


Opioider:

 enkelte opioider har dokumenteret effekt på visse typer neuropatiske smerter

  • tramadol (NNT 3,9) i vanlig dosering 
  • oxycodon (NNT 2,5) i vanlig dosering 
  • metadon, til den opioidnaive patient er startdosis 5 mg daglig, med optrapning med flere dages interval


Behandling af spasmer

Baclofen  

  • virker på kroniske spastiske tilstande forårsaget af lidelser i centralnervesystemet. 
  • gives peroralt 1-3 gange daglig 
  • optitreres til max 100 mg dgl. 
  • bivirkninger, almindeligste
        - døsighed, sedation
        - svimmelhed
        - kvalme, opkastning, obstipation 
  • cave: 
        - samtidig indgift af midler, der påvirker CNS, kan medføre øget sedation 
        - Tricykliske antidepressiva kan potensere virkningen af baclofen 
        - Effekten af antihypertensiva øges af baclofen



Behandling af bivirkninger til smertebehandling

Kvalme, opkastning
Medicamina til behandling kan kombineres, og præparatvalg kan bla. afhænge af de enkelte stoffers sidevirkninger

  • metoclopramid er som hovedregel 1.valgs præparat. Sidevirkning: øger motiliteten i gastrointestinalkanalen. 
  • antihistaminer. Sidevirkning: kløestillende
  • ved ukendt årsag: dopaminantagonist (haloperidol) 
  • antipsykotica: dopaminantagonist (haloperidol) 
  • anticholinergica (scopolamin). Sidevirkning: slimhindeudtørrende 
  • serotoninantagonister: ondansetron 
  • glucocorticoider, gives evt. til cancerptt. og postoperativt
 

Øvre dyspepsi

  • PPI (protron pumpe hæmmere, fx lanzoprazol 20 mg dgl)


Obstipation
i fb. m. opioidbehandling

  • behandling startes samtidig med fast opioidbehandling
  • ofte behandling med osmotisk virkende samt peristaltikfremmende præparat
  • ved colonobstipation anvendes peroral behandling med laxantia med primær virkning på tarmindhold og/eller laxantia med stimulerende virkning på tarmmotorik og hæmmende virkning på vand og saltabsorption 
  • ved rectumobstipation anvendes rectal administration af laxantia med stimulerende virkning på tarmmotorik og hæmmende virkning på vand og saltabsorption givet rectalt.


Mundtørhed

  • kunstigt spyt  
  • god mundhygiejne, obs risiko for caries 
  • syrligt


Svedtendens

  • Det hjælper ikke at skifte præparat. Kan søges behandlet med Clonidin 25-50 µg x 3-4 dgl.

Hudkløe

  • antihistamin 
  • clonidin

Sedation i fb. m. opioidbehandling eller behandling med sekundære analgetica

  • aftager oftest spontant med mindre der er tale om overdosering
  • overdosering
  • kan ofte undgås/minimeres ved langsom optrapning til smertestillende dosis


Respirationsdepression

  • efter opioid: hvis medicinpause ikke ikke er mulig, behandling med naloxon givet i refrakte doser á 0,01 mg, for ikke at ophæve den analgetiske effekt. 

 

 

 

 

Senest opdateret: 11. januar 2018