Behandling af patienter med kroniske smertetilstande der omfatter såvel nociceptive som neuropatiske smerter.
Der foretages vanlig smerteudredning, men ved kroniske smerter er det ikke altid muligt at fastslå en eksakt årsag til tilstanden, hvorfor man må stille en deskriptiv smertediagnose, fx ”kroniske rygsmerter med baggrund i slidtage med nociceptive og neuropatiske smerter”.
Ved kroniske smertetilstande er det altid nødvendigt at analysere de ofte ledsagende psykosociale mekanismer, som kan medvirke og/eller udvikles som led i smertetilstanden, dvs. angst, depression, det sociale liv med familie og omgangskreds, arbejdsforhold, verserende erstatnings- eller pensionssager. Behandlingen omfatter varetagelse af alle elementer i den samlede situation.
- Det er således vigtigt at patienten er informeret om sin diagnose og om det forventede kroniske forløb. Muligvis har patienten behov for hjælp til at opnå accept af tilstanden som værende kronisk.
- Der skal sættes realistiske mål for smertebehandlingen, da smertefrihed som hovedregel ikke kan påregnes. Derimod kan ofte opnås en grad af smertelindring og hjælp til bedre håndtering af tilværelsen med kroniske smerter
- Evt. tilstedeværende angst og depression overvejes medikamentelt behandlet
- Benzodiazepiner søges aftrappet
- Den sociale situation skal søges afklaret i relation til
– Verserende pensions- eller erstatningssager
– Placering på arbejdsmarkedet
– Familielivet
– Hjælpemidler i hjemmet eller på arbejdspladsen
- Der kan være behov for fysioterapi, ergoterapi, selvtræning
- Der kan være behov for anden ikke-medikamentel smertebehadnling, TNS, akupunktur mv.
- Der kan være behov for psykologisk behandling i form af kognitiv-adfærdsterapeutisk indsats med aktivering af patientens egne ressourcer og udvikling af copingstrategier.
- Nogle patienters smertesituation kan være så kompleks, at patienten bør henvises til tværfaglig smertebehandling på smerteklinikker og -centre med koordineret og integreret indsats af læge, sygeplejerske, fysioterapeut, psykolog og socialrådgiver.
Målet for behandlingen vil altid være bedst mulig smertelindring med færrest mulige bivirkninger til den givne behandling. Behandling kan følges med fx VAS, og ved kroniske smertetilstande er det ofte nødvendigt at score smerte og ubehag hver for sig.
Valg af medikamenter ved kronisk smerter afhænger af smerteanamnesen. Effekt opvejes løbende mod bivirkninger.
Der vil ofte være behov for døgndækkende smertelindring, som ideelt gives med depotmedicin for at undgå gennembrudssmerter og nedsætte risiko for toleranceudvikling. Hurtigtvirkende p.n. medicin anvendes ved smertegennembrud i forbindelse med særlig aktivitet eller ved vekslende smerteintensitet.
Nociceptive smerter:
- Paracetamol vil ofte være basis behandling, og har god virkning på knogle- og muskelsmerter, som ofte er en del af en kronisk smerteproblematik.
- NSAID er som hovedregel kun indiceret ved akutte tilstande med tegn på inflammation. Ved længere brug eller hvis der foreligger risikokaktorer, bør der supplerere med en protonpumpehæmmer PPI).
- Opioider kan anvendes til morfinfølsomme smerter, som ikke responderer på anden behandling (fx muskelsmerter responderer dårligt).
De forskellige opioider er ligeværdige mhp analgetisk effekt.
Behandlingen gives fortrinsvis som depotmedicin med hurtigtvirkende medicin til gennembrudssmerter.
- Langtidsvirkende opioid medfører mindre svingninger i plasmakoncentrationen, jævn analgesi både dag og nat, nedsat risiko for “sus” og lavere risiko for udvikling af tolerance og afhængighed.
- Opioider skal anvendes med varsomhed aht. risiko for afhængighed.
- Hastigt stigende opioidbehov tyder på, at der er tale om pseudotolerance og at smerterne ikke er morfinfølsomme, dvs. at patienten oplever et psykisk “løft” ved behandlingen, som misforstås som en smertestillende effekt.
- Højpotente opioider bør ikke gives til patienter med risiko for at udvikle psykisk afhængighed, dvs. aktuelle eller tidligere misbrugere (alkohol, medicin), psykisk ustabile eller patienter med personlighedsforstyrrelser med mindre der er en relevant indikation, fx i forbindelse med operative indgreb.
Misbrug udvikles sjældent ved korrekt diagnose og ved korrekt anvendelse af lægemidlerne.
Ud over analgetisk effekt af medicinen kan patientens kognitive funktioner (hukommelse og koncentrationsevne) bedres i takt med bedre smertedækning.
Neuropatiske smerter:
-
Behandles med sekundære analgetica: TCA, SNRI og/eller antiepileptica.
