Akut koronart syndrom [Myokardieinfarkt]

Akut koronart syndrom (AKS) er betegnelsen for akut opstået blodprop i hjertet og dækker et syndrom af kliniske symptomer.

Fælles er, at tilstanden kræver akut behandling for at sikre den bedst mulige prognose.

Diagnosen stilles udfra følgende kriterier, dvs når 1 og 2 er opfyldt har patienten myokardieinfarkt:

1) Stigning i hjertespecifikke biomarkører, i reglen anvendes troponin, ofte kombineret med Creatinin kinase-MB.

2) Evidens for myokardieiskæmi, hvor mindst et af følgende tegn er til stede:

• Brystsmerter eller andre tegn op akut iskæmi som dyspnø, akut hjerteinsufficiens, arytmier
• EKG forandringer som tyder på akut iskæmi (nye ST-T elevationer eller depressioner eller nyopstået venstresidigt grenblok)
• Udvikling af patologiske Q takker i EKG’et

Mistanke om AKS vurderes primært udfra symptomer og EKG.

Af hensyn til behandlingen skelnes mellem:

• akut myokardieinfarkt med ST-segment elevation i EKG (STEMI)
• akut myokardieinfarkt uden ST-segment elevation i EKG (Non-STEMI)
• ustabil angina (UAP).

Nyopstået eller formodet nyopstået venstresidigt grenblok og samtidig karakteristiske symptomer behandles som STEMI.

Definitioner

ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI)

Ny ST-segment defineret som ST elevation ved J-punktet i 2 samhørende EKG afledninger på > 0,2 mV hos mænd eller > 0,15 mV hos kvinder i V2 – 3 og / eller > 0,1 mV i andre afledninger for begge køn.

Nyopstået/formodet nyopstået venstresidigt grenblok.

Non ST-segment elevation myokardieinfarkt (Non-STEMI), og ustabil angina.
Ny ST-segment depression, horisontal eller nedadgående> 0,05 mV i to samhørende afledninger og/eller T-taks invertering > 0,1 mV i minst to afledninger med prominent R tak eller R/  ratio > 1. En del patienter vil have ikke-karakteristisk eller normalt EKG (ustabil angina).

Brystsmerter kan have andre årsager og differentialdiagnoser  bør altid overvejes. Specielt i den akutte situation bør andre livstruende sygdomme mistænkes som eksempelvis aortadissektion, lungeemboli, øvre gastointestinale lidelser og pneumothorax.

Præhospital og akut behandling

AKS (akut koronart syndromer) en akut medicinsk tilstand hvor hurtig diagnostik og specifik behandling er afgørende for prognosen.

Behandling baseres alene på EKG-forandringer samt symptomer.

Billedet viser et ekg med betydelige ST elevationer i forvæggen, hos en patient med kraftige smerter i brystet.

ST-segment elevation STEMI: Primær PCI er standardbehandling af STEMI i Danmark hvis symptomerne højst har varet  under 12 timer.

Dette betyder at patienten hurtigst muligt føres til en af de 4 afdelinger i Danmark som udfører primær PCI, dvs Rigshospitalet, Odense Universitets Hospital, Skejby Sygehus og Aalborg Sygehus.

Næsten alle ambulancer er i dag udstyret med mulighed for ekg optagelse og telemedicinsk transmission til et af de fire nævnte centre hvor vagthavende læge kan visitere til direkte kørsel til center i tilfælde af ST-elevations infarkt – eller til nærmeste sygehus ved ST-depression eller manglende EKG ændringer.

Hvis patienten indbringes direkte på andet ikke-center, bør der tages ekg mens patienten er på ambulancebåren og patienten derefter føres direkte til et PCI-center i tilfælde af ST-elevationsinfarkt.

Den initiale medicinske behandling kan i reglen gives i ambulancen

Fibrinolyse anvendes i Danmark hvis transporten til PCI-center forventes at vare mere end 2 timer.

Shock: Patienter med STEMI og samtidig shock /præ-shock tilstand skal altid konfereres/overflyttes til en højt specialiseret enhed HSE (et center) med mulighed for invasiv behandling – fibrinolyse er ikke effektiv hos denne patientgruppe. Dødeligheden er i forvejen meget høj uden invasiv behandling og selv overflytning af ustabile patienter må overvejes.

I tilfælde af ST-segment elevation > 12 timer siden symptomdebut anvendes normalt ikke akut PCI. Patienterne skal gives medicinsk behandling som ved non-STEMI (se nedenfor).

I tilfælde af kardiogent shock bør PCI dog alligevel overvejes i samråd med PCI-center.

STEMI patienter som efter primær PCI udvikler angina skal behandles som ved non-STEMI.

Non-ST elevationsinfarkt – non-STEMI og ustabil angina pectoris: Patienter som mistænkes for AKS, men ikke opfylder kriterierne for STEMI indlægges på nærmeste akutte koronare modtageafdeling.

Behandlingen er dels medicinsk og i de allerfleste tilfælde udføres en koronararteriografi.

Den initiale præhospitale behandling – oftest i ambulancen, er den samme som ved STEMI som beskrevet ovenfor – dog gives i reglen ikke heparin.

Alle patienter med non-STEMI bør vurderes med henblik på overflytning til KAG og efterfølgende mulig revaskularisering inden for 72 timer efter indlæggelsen eller symptomstart. Patienter med non-STEMI eller ustabil angina med ekg forandringer er omfattet af “Hjertepakker” og skal overflyttes til KAG på en HSE indenfor 72 timer efter indlæggelsen.

Hos patienter, som har været indlagt med brystsmerter på mistanke om AKS – men uden ekg ændringer eller stigning i biomarkører, hvor den kliniske mistanke om iskæmisk hjertesygdom er meget lille, kan man vælge at udføre arbejds EKG, myokardiescintigrafi, stress ekkokardiografi eller hjerte-CT.

Undersøgelser under indlæggelsen: Alle patienter skal under indlæggelsen have udført en ekkokardiografi. Formålet er først og fremmest at vurdere venstre ventrikels pumpefunktion, men også at vurdere eventuelle mekaniske komplikationer til infarkt, som mitralchorda ruptur eller ventrikelseptum ruptur.

AK behandling med Vitamin K antagonist f.eks. marevan indebærer risiko for blødninger når der samtidigt behandles med ASA eller presugrel, clopidogrel eller ticagrelor – tilsammen kaldet ADP hæmmer, for Adenosin Diphosphat antagonist.

Derfor er fra 2012 indført særlige retingslinier. Man skelner mellem patienter med høj risko og med lav risiko for blødning. Dette vurderes efter en særlig score kaldes HAS-BLED (Læs mere under afsnit om Forkammerflimmer [Atrieflimmer]).

Stort set kan det sammenfattes som høj blødningsrisiko hvis patienterne har mindst 3 af følgende faktorer: hybertension, nedsat nyre- eller leverfunktion, tidliger apopleksi, tidligere blødning, svært kontrollerbart INR, medicin eller alkohol misbrug eller er over 65 år.

STEMI/NSTEMI, ikke PCI/stent behandlet
Lav blødningsrisiko

Høj blødningsrisiko

STEMI/NSTEMI/UAP, PCI og stentet med BMS/DES
Lav blødningsrisiko

Høj blødningsrisiko

VKA: Vitamin K antagonist; e.eks. marevan
ASA: Acetylsalisylsyre, magnyl
ADP: Adenosin Diphosphat antagonist dvs presugrel, clopidogrel eller ticagrelor

Denne begrænsning gælder ikke for dabigatran (pradaxa) eller rivaroxaban (xarelto); her bør behandlingen fortsætte som beskrevet ovenfor afsnittet om kombinationen med AK behandling.

Rehabilitering

Begrebet dækker både over kontrol af risikofaktorer og fysisk rehabilitering

• Hypertension – ved blodtryk over 140/90 mmHg. Ved diabetes mellitus er grænsen 130/80 mmHg
• Hyperkolesterolæmi – alle bør have statin behandling uanset kolesterolniveau. Målet er sænkning af LDL cholesterol til mindre end 1,8  mmol/l, trods simvastatin behandling. Hvis det ikke er muligt, skal den initiale simvastatin behandling øges eller suppleres med eksempelvis Ezetrol.
• Rygestop
• Overvægt reduceres
• Nedsætte fedtindholdet i kosten
• Sukkersyge – optimal kontrol.
• Fysisk rehabilitering
• Sygemelding – oftest uger
• Bilkørsel
• Rejser – forinden udlandsrejser anbefales det første halve år kontakt til rejseforsikringsselskab