Ved klinisk mistanke om alvorlig bakteriel infektion (sepsis, meningitis, pneumoni, nekrotiserende fasciitis mv.) skal antibiotisk behandling altid indledes umiddelbart efter relevante dyrknings-undersøgelser er foretaget; i princippet bør antiinfektiøs behandling altid påbegyndes så tidligt som muligt ved alle former for infektion, for at hæmme inflammationsprocessen og dermed nedsætte antallet af følgevirkninger. Ubehandlede infektioner forårsager betændelsesreaktioner med efter-følgende risiko for vævsskade, som kan medføre blivende ødelæggelser. Behandling af infektioner kan inddeles i a) empirisk behandling, b) præemptiv behandling, c) specifik behandling og d) forebyggende (profylaktisk)behandling.
Empirisk antibiotikabehandling. Ved bakteriologiske infektioner er det som regel nødvendigt at indlede empirisk behandling, inden resultaterne af dyrkning og resistens foreligger. Målet er, hurtigt at nedsætte det inflammatoriske respons. Behandlingen bør altid være bredspektret, dvs. sammensat så alle bakteriearter, der kan forårsage sygdomsbilledet, er dækket af behandlingen. Jo hurtigere det ætiologiske agens bliver ”ramt”, desto mindre vil inflammationen udvikle sig, og desto mindre risiko vil der være for varige sequelae. På intensivafdelinger er det vist, at mortaliteten hos patienter med sepsis er signifikant højere, når den initiale (empiriske) behandling ikke virker på patientens bakterielle infektion. Den empiriske behandling bør ideelt afløses af en mere specifik behandling, når dyrkningsresultaterne foreligger. Det vil ofte medføre, at den bredspektrede behandling afløses af en smalspektret behandling, der ideelt kun er rettet mod den eller de bakterier, der har forårsaget infektion hos patienten. Den empiriske behandling vil ofte være sammensat af et aminoglycosid og et cefalosporin, eventuelt kombineret med et antibiotikum, der virker over for anaerobe bakterier.
Med hensyn til empirisk behandling af specifikke infektionssygdomme henvises til det efterfølgende afsnit.
Præemptiv antibiotikabehandling er en behandlingsform, der kan beskrives som en specifik behandling af en mikroorganisme, der med stor sandsynlighed vil forårsage infektion hos patienten, hvis den forbliver ubehandlet. Behandlings-princippet er indført på mange intensive afdelinger samt afdelinger, hvor patienter på grund af alvorlig sygdom ofte bliver inficeret. Princippet for behandlingen er, at man ved hyppige dyrkninger overvåger patienten, og når den samme mikroorganisme forekommer i flere forskellige dyrkninger fra forskellige foci, påbegyndes specifik behandling fordi der er en høj risiko for, at den samme mikroorganisme, der er fundet i flere slimhinder, kan forårsage invasiv infektion.
Specifik antibiotikabehandling af bakterielle infektioner kan selvsagt først påbegyndes, når dyrknings-resultatet og resistensundersøgelsen foreligger. Visse infektionssygdomme præsenterer sig med klassiske symptomer, hvorfor specifik behandling allerede kan initieres uden endeligt dyrkningsresultat. Fx vil meningokoksygdom ofte manifestere sig med petekkier, små røde prikker i huden, der ikke forsvinder ved tryk med et gennemsigtigt objektglas, og da meningokokker stadig er penicillin-følsomme, vil penicillin være et naturligt valg. Det samme gælder for akut bakteriel tonsilitis (halsbetændelse). Når diagnosen foreligger, og fokus er kendt, vil man i de fleste situationer vide, hvor længe man skal behandle og med hvad. Ukomplicerede urinvejsinfektioner kan behandles på tre dage, komplicerede behandles i 10-14 dage; halsbetændelse forårsaget af beta-hæmolytiske streptokokker behandles i 10 dage for at nedsætte risikoen for recidiv. Infektioner i knogler (osteomyelitis) behandles i måneder, og det samme gælder hjerneabsces.
Fokus for infektionen bør altid findes, idet varigheden af antibiotisk behandling altid er afhængig af fokus. Drejer det sig om infektion i hjerteklapperne, ved man, at 3-6 ugers behandling er nødvendigt for at undgå recidiv; og er fokus for infektionen i hjernen (absces) eller knoglen (osteo-myelitis), vil det ofte være nødvendigt at behandle i 3-6 måneder for at undgå recidiv.
Det er vigtigt, at man sikrer sig, at patienten kan tåle behandlingen. Hvis patienten tidligere har haft allergiske reaktioner som følge af visse antibiotika, specielt anafylaktisk chok, skal disse antibiotika fravælges. Hvis infektionen har udviklet sig til abscesdannelse, vil kirurgi ofte komme på tale, og ved infektion i fremmedlegemer, kunstige hjerteklapper, ledproteser, karproteser og stents af enhver art, er behandlingstiden ofte meget lang. I mange tilfælde vil det være nødvendigt med kirurgisk udskiftning af disse fremmedlegemer. Hvis fokus for infektionen stammer fra intravenøse katetre, er det vigtigt at fjerne disse, da der i langt de fleste tilfælde er dannet biofilm (behandlingsresistente kolonier af bakterier der har ”sat sig” fast i kateteret beskyttet af et slimlag), der ikke lader sig behandle med antibiotika.
Kombinations-antibiotikabehandling indebærer, at man samtidigt anvender flere antibiotika med effekt på den mulige bakterielle ætiologi. Denne behandlingsstrategi er som udgangspunkt indiceret til empirisk behandling af svære livstruende infektioner. Fx anvendes kombinationen af cefuroxime, gentamycin og metronidazol ofte ved infektioner, der mistænkes at være udgået fra tarmen. Hos patienter med nedsat immunitet, hvor enhver bakterie kan forårsage infektion, anvendes også kombinationsbehandling. Patienter, der udvikler sepsis, bør ligeledes behandles med kombinationsbehandling.
Ved specifik kombinationsbehandling gives 2 forskelligt virkende antibiotika, der begge er effektive overfor den inficerende bakterie. Fx virker beta-laktam-antibiotika (penicilliner og cephalosporiner) på bakteriers cellevægssyntese, mens quinoloner virker på DNA i bakterien. Dette behandlingsprincip medfører, at der er mindre risiko for, at den inficerende mikroorganisme udvikler resistens under behandling. Endelig er der ved visse kombinationsbehandlinger en synergistisk effekt på bakteriedrabet, dvs. en effekt, der forøger bakteriedrabet sammenlignet med behandling med et af stofferne alene. Dette princip anvendes bl.a. ved behandling af betændelse i hjerteklapperne forårsaget af Enterococcus faecalis; her anvendes gentamycin i kombination med penicillin eller ampicillin.
Profylaktisk antibiotikabehandling anvendes ved næsten alle kirurgiske indgreb, og det har medført, at antallet af postoperative infektioner er væsentligt nedsat. Valget af antibiotika afhænger af operationens art og den forbundne risiko for kontamination af operationsfeltet. Formålet med profylakse er at have en høj koncentration af antibiotika i operationsfeltet, så længe der “skæres”, og til sidste sutur er sat. Ved abdominalkirurgiske indgreb anvendes ofte cefuroxime og metronidazol i kombinationsbehandling, der foruden at virke imod S. aureus infektioner, også virker over for de fleste mikroorganismer, der forekommer i tarmfloraen. Inden for ortopædkirurgi anvendes profylakse, der er virksom over for S. aureus, enten diclosil eller cefuroxime. Endvidere benyttes profylakse ved mindre kirurgiske indgreb samt ved tandlægebehandling til patienter med hjertesygdomme, som disponerer til endocarditis. Nære pårørende til patienter med meningokoksygdom behandles profylaktisk med ciprofloxacin. Profylaktisk behandling gives hovedsagligt som engangsbehandling. Hvis profylaksen gives i forbindelse med kirurgi, bør denne gentages ved længerevarende operationer afhængig af det givne antibiotikas halveringstid, for at sikre at der er en tilstrækkelig høj koncentration af antibiotika i operationsfeltet så længe operationen varer. Ved større blødning under operation (> 2 liter) bør profylaksedosis under alle omstændigheder gentages.
