Medikamentel smertebehandling

Medikamina anvendt i smertebehandling

ANALGETICA

Non-opioider

Paracetamol

• virker analgetisk og antipyretisk, anvendes til svage og moderate smerter 
• virkningsvarighed 4-6 timer; doseres peroralt eller rectalt 3-4 gange daglig. Max. dosis er 4 g daglig 
• kan gives som depot medicin såfremt man ønsker døgndækning
• doseres peroralt eller rectalt 3-4 gange dagligt  
• additiv effekt ved kombination med NSAID, muligvis også synergistisk effekt 
• bivirkninger: i normal dosering ses der i praksis ikke bivirkninger 
• forsigtighed ved samtidig lever- og nyreinsufficiens

NSAID, inklusive acetylsalicylsyre (ASA) 

• virker analgetisk, antiinflammatorisk og antipyretisk 
• anvendes til svage og moderate smerter med baggrund i inflammation 
• virkningsvarighed 4-24 timer 
• doseres peroralt eller rectalt, evt. parenteralt 1-4 gange daglig 
• additiv effekt ved kombination med Paracetamol, muligvis også synergistisk effekt 
• bivirkninger 
      – øvre dyspepsi 
      – gastrointestinal blødning/perforation 
      – allergiske reaktioner 
      – nyrepåvirkning 
      – blødningstendens 
      – cerebro-vasculære hændelser  

• Anvendes med forsigtighed 
      – ved nedsat nyrefunktion 
      – øget blødningstendens, inkl. AK behandling 
      – glucortidoidbehandling 
      – til ældre 
• Risikopatienter behandles sideløbende med PPI 
• ASA frarådes til børn < 12 år 
• graviditet: analgetiske doser frarådes i hele graviditeten

Svage opioider

• Kodein:
       – er prodrug af morfin. 
       – “potensratio” 1/10 af morfin.
       – potensratio hvad angår bivirkninger er 1/1
       – ca 10% af befolkningen har ikke effekt af behandling, da de ikke kan metabolisere kodein til morfin.
       – 25 mg kodein har analgetisk effekt sv.t. 500 mg acetylsalicylsyre eller paracetamol og til ca. 50 mg tramadol.
       – sædvanlig dosis er 25-50 mg x 3-4 daglig
       – pga. ugunstig potensratio hvad angår effekt og bivirkninger er der sjældent indikation for at anvende kodein i smertebehandling
   
• Tramadol:
       – omdannes til aktiv meabolit,
       – potensratio 1/5 af morfin.
       – 10% af befolkningen har ringe effekt af behandling, da de er langsomme omdannere af tramadol til aktiv metabolit.
       – sædvanlig dosis er 50-100 mg x 3-4 daglig

For begge gælder: 

• anvendes når non-opioider ikke giver tilstrækkelig effekt 
• virkningsvarighed 3-6 timer, depotpræparater op til 12 timer
• doseres peroralt eller (tramadol) rectalt, evt. parenteralt 3-4 gange daglig 
• hvis det er nødvendigt at behandle kroniske smertetilstande med opioid foretrækkes behandling med depotpræparater 
• bivirkninger 
      – kvalme 
      – obstipation, ofte nødvendiggørende laksativ behandling

Stærke opioider:

morfin, metadon, oxycodon, ketobemidon, buprenorfin, fentanyl, hydromorfon, tapentadol

• førstevalg er morfin 
• alle virker analgetisk og anvendes når non-opioider ikke giver tilstrækkelig effekt 
• førstevalgsbehandling ved svære smertetilstande, fx posttraumatiske, postoperativt mm 
• ved anvendelse ved kroniske smertetilstande behandles altid med depotmedicin, evt. administreret med plaster
• virkningsvarighed 2-8 timer, depotpræparater 12- 24 timer 
• doseres peroralt, rectalt, transcutant (plaster), subcutant (pumpe) eller evt. parenteralt: 2-6 gange daglig 
• optitreres med korttidsvirkende opioid, dosisjustering med 1-2 døgns mellemrum til bedst mulig smertelindring med færrest mulige bivirkninger 
• optitrering af metadon skal ske med forsigtighed pga. varierende metabolisme 
• ved længerevarende behandling: dosisjustering med baggrund i toleranceudvikling 
• til ptt. i depotopioidbehandling: p.n. dosering: 10-20 % af døgn opioiddosis 
• skal aftrappes over tid pga. fysisk tilvænning med deraf følgende risiko for abstinenser 
• bivirkninger 
      – eufori, dysfori 
      – sedering – aftager som regel efter dages behandling 
      – respirationsdepression, obs ved overdosering 
      – kvalme 
      – obstipation, i praksis altid nødvendiggørende laxativ behandling som påbegyndes sammen med opioidbehandling 
      – urinretention 
      – hudkløe 
      – kardilatation
• forsigtighed ved 
      – respirationsinsufficiens 
      – øget intrakranielt tryk pga. risikoen for kardilatation i cerebrum.

Opioidrotation/opioidskift 

Det kan være nødvendigt at skifte til andet opioid på grund af

• stor toleransudvikling 
• utilstrækkelig effekt 
• skift til mere hensigtsmæssig behandling med langtidsvirkende præparat 
• intolerans overfor det anvendte opioid

Metode

Langtids- til langtidsvirkende opioid – kan gennemføres over 2-3 uger

• lavdosis: direkte skift
• højdosis: gradvis overrulning: 50% af dosis gives med nye præparat, 30-50% af dosis oprindelige opioid, med kortvirkende opioid som pn

Korttids- til langtidsvirkende opioid – kan gennemføres over 2-4 uger

• lavdosis: direkte skift, med kortvirkende opioid som pn 
• højdosis: gradvis overrulning: 50% af dosis gives med nye præparat, 30-50% af dosis oprindelige opioid, med kortvirkende opioid som pn 
• evt. gives clonidin som abstinenshæmmende medicin 
• dosis af nye præparat beregnes ved ækvipotenstabel. Som hovedregel anvendes laveste omregningsfaktor

Kilde: Praktisk klinisk smertebehandling 
Fra www.medicin.dk

For buprenorphin depotplaster Norspan® bør man altid starte med det svageste depotplaster med 5 mikrogram/t buprenorphin. Plastret virker i 7 døgn. Eventuel justering bør tidligst ske efter 3. døgn.

Fra www.medicin.dk  

Antidepressiva

TCA (TriCycliske Antidepressiva): amitriptylin, imipramin, nortriptylin. TCA er førstevalg pga. effekt, pris og enkelhed i administration.

• virker analgetisk på neuropatiske smerter. NNT: 2,3 i kontrollerede undersøgelser
• effekt efter 1-2 uger 
• gives peroralt 1-3 gange daglig 
• på grund af risiko for generende bivirkninger, specielt sedation, anbefales at starte med mindst mulige dosis på 10 mg daglig 
• optitreres til 10-100 mg daglig, se-koncentration følges evt. under optitrering 
• bivirkninger 
      – mundtørhed, akkomodationsbesvær, urinretention 
      – kardielle ledningsforstyrrelser ved døgndoser over 50 mg 
      – obstipation 
      – svedtendens 
      – træthed, konfusion 
      – svimmelhed, ortostatisk hypotension (specielt hos ældre) 
• forsigtighed ved 
      – nyligt AMI 
      – kardielle overledningsforstyrrelser (husk EKG før behandlingsstart. IRF anbefaler, at serum koncentration følges ved optitrering) 
      – hjerteinsufficiens
      – epilepsi 
      – mistanke om snævertvinklet glaucom

SNRI (Serotonin- og Noradrenalin Re-uptake Inhibitorer: venlafaxin og duloxetin)  

• virker analgetisk på neuropatiske smerter. NNT: 4,3 i kontrollerede undersøgelser 
• gives peroralt 1 gange daglig 
• optitreres til varierende max dosis 
• bivirkninger 
      – hovedpine 
      – kvalme, opkastninger, dyspepsi 
      – svedtendens 
      – træthed 
      – hypertension 
•  forsigtighedsregler: ingen
   

SSRI (Selektive Serotonin Re-uptake Inhibitorer) anbefales i almindelighed ikke pga. høj NNT

• virker sjældent analgetisk på neuropatiske smerter. NNT: 6,7 i kontrollerede undersøgelser 
• gives peroralt 1 gange daglig 
• optitreres til varierende max dosis 
• bivirkninger 
      – kvalme, opkastninger 
      – nervøsitet, angst, søvnbesvær 
      – seksuel dysfunktion 
•  forsigtighedsregler: ingen

Antikonvulsiva

Gabapentin
Der søges individuelt tilskud

• virker analgetisk på neuropatiske smerter. NNT 4,3 i kontrollerede undersøgelser 
• gives peroralt 1-3 gange daglig 
• på grund af risiko for besværende bivirkninger, specielt sedation og svimmelhed, anbefales at starte med mindst mulige dosis på 300 mg daglig 
• optitreres med intervaller på 300 mg hver 3-5. dag til max 3600 mg daglig (ved normal nyrefunktion) 
• bivirkninger, vigtigste 
      – sedering 
      – hovedpine, kvalme 
      – ataksi, svimmelhed
      – væskeretention 
• forsigtighed ved nedsat nyrefunktion

Pregabalin
Der søges individuelt tilskud

• virker analgetisk på neuropatiske smerter. NNT 4,3 i kontrollerede undersøgelser 
• gives peroralt 1-3 gange daglig, 
• på grund af risiko for besværende bivirkninger, specielt sedation og svimmelhed, anbefales at starte med mindst mulige dosis på 25 mg daglig 
• optitreres hver 3-5. dag til max 600 mg (900) daglig 
• bivirkninger, vigtigste 
      – sedering 
      – hovedpine, kvalme 
      – ataksi, svimmelhed
      – væskeretention 
•  forsigtighedsregler: ingen 

Lamotrigen

• Kan forsøges hvis de andre ikke virker 
• NNT 4,3 
• gives peroralt, dosis >200 mg /dag (meget langsom optitrering)

Carbamazepin

• førstevalgspræparat til trigeminusneuralgi 
• mindsker både smerteintensitet og anfaldsfrekvens 
• gives peroralt 1-3 gange daglig, 
• optitreres til max 800 mg dgl. 
• bivirkninger, vigtigste 
      – sedering 
      – allergi: hududslet 
      – ataksi, svimmelhed, dobbeltsyn 
      – væskeretention
      – forsigtighed ved: 
      – AV blok
      – leverinsufficiens
      – nyreinsufficiens: ved nedsat creatininclearence nedsættes max. dosis

Opioider:

Enkelte opioider har dokumenteret effekt på visse typer neuropatiske smerter

• tramadol (NNT 3,9) i vanlig dosering 
• oxycodon (NNT 2,5) i vanlig dosering 
• metadon, til den opioidnaive patient er startdosis 5 mg daglig, med optrapning med flere dages interval

Behandling af spasmer

Baclofen  

• virker på kroniske spastiske tilstande forårsaget af lidelser i centralnervesystemet. 
• gives peroralt 1-3 gange daglig 
• optitreres til max 100 mg dgl. 
• bivirkninger, almindeligste
      – døsighed, sedation
      – svimmelhed
      – kvalme, opkastning, obstipation 

• cave: 
      – samtidig indgift af midler, der påvirker CNS, kan medføre øget sedation 
      – Tricykliske antidepressiva kan potensere virkningen af baclofen 
      – Effekten af antihypertensiva øges af baclofen

Behandling af bivirkninger til smertebehandling

Kvalme, opkastning
Medicamina til behandling kan kombineres, og præparatvalg kan bla. afhænge af de enkelte stoffers sidevirkninger

• metoclopramid er som hovedregel 1.valgs præparat. Sidevirkning: øger motiliteten i gastrointestinalkanalen. 
• antihistaminer. Sidevirkning: kløestillende
• ved ukendt årsag: dopaminantagonist (haloperidol) 
• antipsykotica: dopaminantagonist (haloperidol) 
• anticholinergica (scopolamin). Sidevirkning: slimhindeudtørrende 
• serotoninantagonister: ondansetron 
• glucocorticoider, gives evt. til cancerptt. og postoperativt

Øvre dyspepsi

• PPI (protron pumpe hæmmere, fx lanzoprazol 20 mg dgl)

Obstipation i fb. m. opioidbehandling

• behandling startes samtidig med fast opioidbehandling
• ofte behandling med osmotisk virkende samt peristaltikfremmende præparat
• ved colonobstipation anvendes peroral behandling med laxantia med primær virkning på tarmindhold og/eller laxantia med stimulerende virkning på tarmmotorik og hæmmende virkning på vand og saltabsorption 
• ved rectumobstipation anvendes rectal administration af laxantia med stimulerende virkning på tarmmotorik og hæmmende virkning på vand og saltabsorption givet rectalt.

Mundtørhed

• kunstigt spyt  
• god mundhygiejne, obs risiko for caries 
• syrligt

Svedtendens

• Det hjælper ikke at skifte præparat. Kan søges behandlet med Clonidin 25-50 µg x 3-4 dgl.

Hudkløe

• antihistamin 
• clonidin

Sedation i fb. m. opioidbehandling eller behandling med sekundære analgetica

• aftager oftest spontant med mindre der er tale om overdosering
• overdosering
• kan ofte undgås/minimeres ved langsom optrapning til smertestillende dosis

Respirationsdepression

• Efter opioid: hvis medicinpause ikke ikke er mulig, behandling med naloxon givet i refrakte doser á 0,01 mg, for ikke at ophæve den analgetiske effekt.