Visitationsbegreber ved kosmetisk kirurgi

Visitationsbegreber ved kosmetisk kirurgi. Ved en kosmetisk operation er målet at forbedre en tilstand, som er normal i forhold til alder og køn.

Kosmetisk kirurgi udføres ikke på offentlige sygehuse, da der hverken er tale om sygdom eller misdannelse.

Æstetisk kirurgi.

• Målet med et æstetisk indgreb er, at korrigere en deformitet eller sygdom i retning af en normal tilstand i forhold til alder og køn.

• Hvis kriterierne for behandling er opfyldt kan operationerne udføres for det offentlige.

• Man må have fornemmelse af, hvad der er normalt, og hvor unormalt, det skal være for at give indikation for behandling.

Man gennemgår kriterierne under de enkelte diagnoser, men for forståelsens skyld gennemgåes enkelte eksempler: 

“Bekendtgørelse om kosmetisk kirurgi” nr. 1245  af 24/10/2007.§4 st. 9. Operative indgreb på bryster og fjernelse af gynækomasti (brystdannelse hos mænd):  

 Plastikkirurgi. 

Brystdannelse hos mænd, gynækomasti, er aldrig normalt, og det er derfor æstetisk kirurgi. En misdannelse, som kan behandles i det offentlige, og formentlig også i det private efter henvisning i hht. behandlingsgaranti? Jeg forstår ikke, hvorfor det ikke bør udføres før 18 års alderen. Det kan være et alvorligt problem, at have spidse jomfrubryster, som ung mand. Differentialdiagnoserne er deller ved fedme, steroidmisbrug og overtræning af m. pectoralis major. Ingen af disse tilstande giver operationsindikation.

Kvinder kan have små eller store bryster og korrektion vil være kosmetisk kirurgi, fordi det er normalt. Undtagelsesvis kan man ved næsten total mamma-aplasi klassificere det som en misdannelse og som æstetisk kirurgi. Bryster kan blive så store og tunge, at det er sygeligt, og korrektion bliver medicinsk nødvendig og dermed er det æstetisk kirurgi.

Medicinsk nødvendighed.
I USA tegner man forsikring mod sygdom. Forsikringen fastsætter behandlingskriterier og betaler lægen, når behandlingen er udført. Ved mammahypertrofi er kriteriet, at der skal fjernes 500g på hver side. Bliver der fjernet mindre, er det kosmetisk kirurgi, og kirurgen må inddrive beløbet fra patienten. Lægen skal i alle tilfælde postoperativt dokumentere, at kriterierne har været opfyldt.

Ved hudreduktion efter vægttab er kriterierne bl.a. at vægttabet skal være stabilt, der skal være eksem eller sår, huden på abdomen skal hænge 9 cm ned på låret. Kun abdomen kan korrigeres, som medicinsk nødvendighed, ikke bryster, arme og lår.

Der er en tendens til at slække på kravene i Danmark. Sundhedsstyrelsen forsøger at udarbejde retningslinjer.

Betale selv.
Det er accepteret ved tandlægen.

Hun vil ikke gå i bad med andre. Vise sig nøgen for sin kæreste. Er arbejdsløs og kan ikke selv betale osv. Hvis man ikke har en sygdom og skavanken man kommer med er noget normalt, kan man ikke hjælpe i det offentlige. Vi har enkelte gange gjort en undtagelse, hvis en psykiater attestere, at patienten er selvmordstruet, og at patienten skønnes at kunne forstå og klare en operation med medfølgende gener og risici?

Hvis en patient kommer med en komplikation til en privat indopereret brystprotese, bliver hun hjulpet med protesefjernelse. Man korrigerer til en normaltilstand. Hvis afdelingen vurderer at det er rimeligt at lægge en ny protese ind (ved ruptur eller kapseldannelse) skal afdelingen gøre det gratis. Afdelingen hænger på fremtidige komplikationer. Patienten må ikke selv komme med en ny protese, vi kan operere ind.

Kapacitet
Nu efterspørger alle regioner og privatklinikker plastikkirurger. Alle skærende specialer har indset, at samarbejde med plastikkirurger kan udvide deres behandlingsmuligheder. Særlig efterspørgslen på mammakorrektioner og hudopstramning efter vægttab er steget. Det var områder, vi undtagelsesvis beskæftigede os med for 20 år siden.

Det skønnes, at hudopstrammende kirurgi vil belaste lige så meget som klassisk plastikkirurgi. Yngre læger, der hovedsagelig uddannes på den type kirurgi, bliver ikke kvalificerede rekonstruktionskirurger. “Behandlingsgaranti” og decibelprioritering (højtråbende interesseorganisationer) truer svært belastede klassiske plastikkirurgiske patienter, som ikke har overskud til at presse på. De risikerer, at blive erklæret inoperable.

“Bekendtgørelse om kosmetisk kirurgi” gør, det er en snæver kreds, som må behandle? Kræftpakke 1 for melanomkirurgi medfører, at mindre afdelinger må reservere en stor del af behandlingskapaciteten til melanomer. Stramme tidsgrænser giver tab af behandlingskapacitet, fordi vi ikke kan nå at indkalde andre patienter.

Man accepterer, der skal være et sæde til alle flypassagerer. Der kan kun ligge en patient på et operationsleje, så? Regnestykket går ikke op og problemet kan ikke løses med penge. Det kan ødelægge specialet at udbygge for hurtigt.

Sundhedsstyrelsen udgiver revideret visitations­retningslinje til kirurgisk behandling af svær fedme 2017

Begrundelse er at afdelingerne har særlige faciliteter til behandling.

• Brandsår. Isolations og varmestuer. Rigshospitalet og Odense.
• Tryksår hos paraplegikere. Pustesenge. RH, Odense, Århus.
• Mikrokirurgi. Mikroskop og særligt trænede kirurger. Mikrokirurgi er ikke en obligatorisk kvalifikation i speciallægeuddannelsen. Herlev, RH, Odense og Aarhus.
• Hyperterm regional perfusion for melanommetastaser. Hjertelungemaskine. RH.

Ud over disse har RH et historisk begrundet monopol på behandling af børn med læbe- gumme- ganespalte.

Med rettigheden følger pligter. Afdelinger der ikke har de fornødne ressourcer bør ikke og kan ikke forventes at varetage funktionen!
Specialeplaner erstatter Lands/landsdelsfunktions beskrivelsen. Se nedenfor.

Personlige kvalifikationer.

Nye speciallæger skal have nogle “minimale” specificerede kvalifikationer. Med tiden, får man udbygget sine kvalifikationer kvantitativt og forhåbentlig kvalitativt. Specialisering medfører, at nogle kvalifikationer bliver for dårlige. Man må afholde sig fra disse typer kirurgi. Kvalifikationer er personlige, det er golfspilleren der har et handicap ikke golfbanen.

I de nye specialplaner lægges der op til begrænsning i afdelingernes behandlingsmuligheder, så anvendelse af basale færdigheder begrænses. Der skal laves en vis mængde for at afdelingen kan opretholde tilladelsen? Man autoriserer en pianist, men hvis han arbejder på mindre afdelinger (f.eks. som konsulent), må han ikke spille på de sorte tangenter selv om det er nødvendigt?

Hvem vil og kan gøre en pionerindsats i et sådant system? Kvalifikationer og autorisationer er knyttet til kirurgen. Afdelingers behandlingstilbud afspejler summen af deres kirurgers evner. På store afdelinger kan der sagtens gå kirurger, som aldrig laver specifikke typer operationer. Når en kirurg med spidskompetencer rejser fra en afdeling bør afdelingen dokumentere, den har andre kirurger, der kan overtage ansvaret.

Stramme specialeplaner kan medføre, at der ikke kan uddannes “testpiloter” – erfarne alsidigt uddannede kirurger, som kan, tør og må udnytte fagets finesser kreativt. Kirurger som kan tage sig af ekstreme og meget sjældne tilfælde. Det var det plastikkirurgien startede med. Meget sjældne tilfælde kan ikke bare sendes til udlandet, fordi vi ikke ved, hvem der kan behandle. Nogle patienter har været i udlandet, til centre der sagde de kunne behandle? For kræftpatienter er hurtig reaktion essentiel.

Monopoler er til skade for uddannelse og udvikling.