Behandling af smerter hos børn

Særlige forhold vedrørende smerter hos børn

Farmakokinetisk er det af betydning at:

• Absorption fra gastro-intestinalkanalen er meget varierende – specielt i neonatalperioden
• Den glomerulære filtrationshastighed er stærkt nedsat ved fødslen og når voksenniveau efter 6 måneder. Aktiviteten af lægemiddelmetaboliserende enzymer er først modnet fuldt ved 1. årsalderen. Præmature og neonatale børn skal derfor have væsentligt nedsat dosis, typisk 75-50% vægtjusteret dosisreduktion. 

• Børn har en stor lever i forhold til legemsvægten, og kroppens totale metaboliske kapacitet er derfor øget i barneårene, fraset neonatalperioden. Clearance af hepatisk metaboliserede lægemidler er væsentligt øget, og børn i 1 måneds-12 års-alderen skal derfor have en relativt større dosis end voksne, typisk 75-50-30% vægtjusteret dosisøgning, idet den nødvendige relative dosisøgning mindskes gradvis med alderen.

• Som tommelfingerregel skal børn være 6-7 år gamle, før de er “pålidelige smertemeddelere”, dvs. at de af sig selv kan fortælle, at de har ondt, hvordan de har ondt, og hvor ondt det gør. Under 3-års alderen er verbal kommunikation om smerten som hovedregel ikke mulig. Den utilstrækkelige kommunikation udgør en væsentlig del af årsagen til, at børns smerter fortsat ofte undervurderes og underbehandles. Generelt er det vigtigt, at den verbale kommunikation om smerte suppleres med observationer af børnenes motorik, kropsholdning, ansigtsudtryk, reaktionsmønstre og andre indirekte mål for smerte.

• Det nociceptive smertesystems synapsedannelse er først færdigudviklet i ugerne efter fødslen og først måneder efter fødslen ligner de forskellige excitatoriske og inhibitoriske transmittersystemer tilstanden hos voksne. Denne ufuldstændige udvikling af nervesystemet og flere andre forhold gør, at præmature og nyfødte har kraftige uselekterede respons på selv beskedne stimuli. 

• Neuropatiske smerter hos børn synes relativt sjældne. Traume og sygdom med beskadigelse af perifere nerver, af rygmarv eller af det centrale nervesystem kan dog give anledning til sådanne smerter. Eksempler er traumatiske plexusskader, amputationssmerter, neuropatiske smerter efter iskæmiske skader på en ekstremitet (fx seglcelleanæmi m.fl.). De farmakologiske behandlingsmuligheder er i princippet som fra voksenverdenen, dvs. adjuverende analgetika i form af tricykliske antidepressiva og antikonvulsiva. 

• Traumer, neoplasmer, immuninflammatoriske sygdomme mv. kan som hos voksne medføre vævsskade/inflammation med nociceptiv smerte til følge samt skader på det perifere og centrale nervesystem med neuropatiske smerter til følge. 

• Tidligere oplevelser med smerte kan sætte ”negative spor” i det centrale nervesystem og bidrage til at forstærke en smerteoplevelse. Det kan derfor anbefales at anvende bedøvende creme eller plaster fx før stik.
   
• Rolige omgivelser er vigtigt for ikke at forværre barnets oplevelse af smerte.

Mange præparaters farmakokinetik og farmakodynamik er hos børn forskellig fra voksne. Peroral tabletbehandling er ofte umuligt at gennemføre hos børn, mens det går bedre med mikstur eller dråber. I nogle tilfælde foretrækkes rektal og transdermal administration af præparater, hvis det er muligt. Behandlingen af nociceptiv smerte er som hos voksne med præparaterne paracetamol og/eller NSAID og/ eller opioid. 

• Paracetamol er førstevalg ved lette til moderate smerter hos børn. Ved stærke smerter er paracetamol og/eller NSAID (ibuprofen, diklofenac) et godt supplement til morfin. Paracetamol gives peroralt i en dosisstørrelse på 15 mg/kg og der gives fire doser per døgn. Rektal administration bør kun benyttes, når peroral administration ikke er mulig og dosis er her 25 mg/kg, og der gives fire doser per døgn.
   
• NSAID kan anvendes ved akutte smerter i peroral dosisstørrelse på 10-15 mg/kg, og der gives 4-6 doser per døgn. For børn under 6-12 måneder er erfaringsgrundlaget for at anvende disse stoffer lille. Der er ikke påvist forskelle i den analgetiske effekt mellem de forskellige NSAID-præparater, og de doseres i ækvipotente mængder. Ibuprofen kan administreres peroralt eller rektalt, dosisstørrelse 5-10 mg/kg op til fire gange per døgn. Diklofenac kan doseres peroralt eller rektalt, dosisstørelse 1 mg/kg og op til tre doser per døgn.
   
• Acetylsalicylsyre bør ikke anvendes til børn under 12 år med feber, pga. risiko for udvikling af den livsfarlige tilstand ”Reyes syndrom”.
   
• Opioider anvendes i behandlingen af stærke såvel akutte som kroniske smerter hos børn. Pga. store forskelle i metaboliseringen er det vigtigt at være opmærksom på store individuelle forskelle i effekt og bivirkninger af morfin hos børn, herunder især præmature børn. Generelt er nyfødte mere følsomme for effekterne af opioider end større børn, og de kræver nøje observation. Behandling af mindre børn med opioider må anses for at være en specialistopgave.
   
• Neuropatiske smerter behandles som hos voksne, med TCA eller antiepileptika.