Den rationelle tilgang til smertebehandling.
Det overordnede behandlingsprincip er at behandle smertens årsag, såfremt dette er muligt. Tilgrundliggende sygdom skal derfor diagnosticeres primært, men selve diagnosen har som regel kun mindre betydning for selve smertebehandlingen, som ofte foretages sideløbende med kausal behandling.
Særligt ved kroniske smertetilstande er kausal behandling ofte ikke mulig, og behandlingen er således alene rettet mod smertetilstanden.
Rationel smertebehandling foretages altid på basis af smerteanalyse og objektiv undersøgelse, som tilsammen hjælper til at identificere om der er tale om nociceptive eller/og neuropatiske smerter, om der er inflammation, om der er tale om akutte eller kroniske smertetilstande.
Smerteanalysen omfatter vurdering af:
-
Smertekvalitet(er), dvs. patientens verbale præsentation af smerterne, som en ledetråd i identifikationen af den/de underliggende smertetyper og -smertemekanismer.
-
Smertelokalisation(er), evt. indtegnet på ”kropstegning”
-
Smerteintensitet, målt på en VAS (Visuel Analog Skala) skala, som er en 10 cm lang linje med yderpunkterne 0 =Ingen smerter og 10 = Værst tænkelige smerter. Et alternativ til VAS er en verbal skala som 1: Ingen smerter, 2: Lette smerter, 3: Moderate smerter og 4: Værst tænkelige smerter
-
Tidsaspektet – hvornår er smerten startet, er den opstået akut eller gradvist. Smerter, der har varet længere end 3-6 måneder opfattes som kroniske smerter
-
Smertedynamikken – er smerterne konstante eller vekslende i intensitet, optræder de under søvn og forstyrrer denne
-
Provokerende og lindrende faktorer
-
Funktionsniveau med angivelse af indskrænkninger i relation til personlig hygiejne, transport, arbejde, funktion i hjemmet
-
Tilgrundliggende årsag – Cancersygdom/ ikke cancersygdom/skade
-
Psykiske faktorer betydning i det samlede symptomkompleks, herunder angst og depressions problemer, katastrofetanker, kognitive funktioner mv.
-
Sociale faktorers betydning i det samlede symptomkompleks, i relation til familie/venner, arbejde og økonomi
-
Andre generende symptomer udover smerter, herunder eventuelle søvnproblemer
Specielt ved kroniske smertetilstande er det vigtigt at belyse de sidste 3 punkter i analysen.
Objektiv undersøgelse
Objektiv undersøgelse med henblik på diagnose af tilgrundliggende sygdom foretages efter vanlige principper.
Med henblik på selve smertetilstanden foretages undersøgelsen på den afklædte patient og den omfatter grundig neurologisk undersøgelse, herunder af sensibilitetsforholdene, idet neuropatiske smertetilstande ofte er ledsaget af sensibilitetsforstyrrelser i form af
-
hyperæstesi/hyperalgesi (overfølsomhed overfor hhv. alle og nociceptive stimuli)
-
allodyni (smerte fremkaldt af ikke-smertefremkaldende stimuli, som let berøring med vattot /blød pensel eller kulde, ex. sprittot eller metalrulle.)
-
eftersensationer (smerten fortsætter når det udløsende stimulus er ophørt)
-
smertesummation (smerten intensiveres ved gentagen stimulation)
I den objektive undersøgelse kan indgå undersøgerens vurdering af smertetilstandens sværhedsgrad. Lægen scorer som hovedregel sværhedsgraden 1-1½ point lavere end patienten, på en skala 0-10.
Endvidere skal det erindres, at specielt ved kroniske smertetilstande kan der synes umiddelbar uoverensstemmelse mellem patientens adfærd og patientens vurdering af smertetilstandens sværhedsgrad, men det er patientens opfattelse af smerten, der lægges til grund for lægens samlede vurdering.
Den biopsykosociale smertemodel
Ved specielt kroniske smertetilstande er psykiske og sociale faktorer ofte en vigtig del af det samlede problemkompleks og patienten bør vurderes i henhold til den biopsykosociale smertemodel, hvor de enkelte faktorers betydning for den samlede smertetilstand vægtes.
