Demens hos ældre er en syndromdiagnose, som dækker over en række demenstyper, hvor ICD-10 kriterierne alle principielt skal være opfyldt.
- Svækkelse af hukommelse og andre kognitive = intellektuelle funktioner
- Svækkelse af social adfærd/arbejdsevne
- Bevaret bevidsthedsklarhed
- Varighed > seks måneder
Man kan godt være kognitivt dysfungerende uden at være dement, men ikke omvendt. Kognitiv dysfunktion er altså et videre begreb end demens. Læg mærke til at patienten ifølge kriterierne skal være bevidsthedsklar, det vil sige ikke delirøs. Det er meget væsentligt, idet patienter med demenssygdom har en nedsat tærskel for at udvikle delirium.
Man kan sige, at delirium er et hyppigt symptom ved demens, og at man skal være opmærksom på, om en patient har en underliggende demenssygdom, hvis pågældende udvikler delirium ved f.eks. en simpel cystitis eller en lettere dehydrering.
ICD-10 kriterierne er ikke optimale, idet man f.eks. ved demens af frontotemporal type i begyndelsen ikke nødvendigvis behøver at have nedsat hukommelse, og det fremgår heller ikke, at man ved demens almindeligvis forstår en erhvervet hjernesygdom.
Demenstyper: De hyppigste forekommende demenstyper
-
Alzheimers sygdom: Er den hyppigst forekommende demenstype, og den udgør omkring 50% af alle demensdiagnoser. Den debuterer oftest med diskrete tegn på nedsat korttidshukommelse, orienteringsbesvær, et lidt ændret ordvalg eller en adfærd med let nedsat tærskel for at blive forvirret (eksekutive funktioner). I begyndelsen er det kun de nærmeste pårørende, der bemærker ændringerne, og patienten selv kan virke bekymret, men har som regel ikke den fulde indsigt.Hvis den degenerative sygdomsproces breder sig fremefter i hjernen til frontallapperne, bliver symptomerne langsomt mere tydelige med udvikling af sprogforstyrrelse og personlighedsændring. Hvis udbredningen sker mere bagud i hjernen ses visuelle misidentifikationer (illusioner).
-
Frontotemporal demens: Er langt sjældnere (5%) end demens af Alzheimers type, og den kaldes populært for ”den omvendte Alzheimers”, idet den debuterer med karakterændringer og siden udvikles hukommelsesproblemer. Ved svær demenssygdom kan de to sygdomme ikke længere skelnes fra hinanden, idet de degenerative processer har bredt sig til stort set hele hjernen.De frontotemporale demenssygdomme kategoriseres i fire undertyper: Den ”aktive” og den ”passive” frontotemporale demenstype, hvor ordene aktiv og passiv refererer til, hvorledes patienten ændres karaktermæssigt ligesom en patient med delirium kan være psykomotorisk urolig eller apatisk.Desuden skelner man mellem semantisk demens, hvor patienten har problemer med forståelse af sproglige begreber og progressiv ikke-flydende afasi. Enhver patient med uforklaret sprogændring, bør som et led i demensudredning have foretaget en neuropsykologisk undersøgelse.
-
Vaskulær demens: Er betinget af ét eller som oftest mange småinfarkter i hjernen, hvor symptomatologien er mindre karakteristisk og betinget af infarkternes lokalisation. Patienten har som regel mere indsigt end ved de degenerative demensformer. Den rene vaskulære demenstype er relativ sjælden (10 %).
-
Mixed demens: Er samtidig forekommende demens af Alzheimers og af vaskulær type.
-
Lewy body demens og demens ved Parkinson sygdom: Er tætliggende diagnoser, og hvilken af dem, som stilles, afhænger af, om patienten debuterer med demenssymptomer eller med motoriske Parkinsonsymptomer. Tilsammen udgør de to diagnoser under fem procent af demensdiagnoserne. Ved demens af Lewy body type debuterer patienten typisk med synshallucinationer i form af oplevede ansigter eller personer, som kan være til stede i stuen eller ligge i patientens seng.Personerne er som regel ikke skræmmende, men det kan frustrere, at de ikke svarer, eller hvis de forekommer dagligt. Siden udvikles de parkinsonistiske motoriske symptomer. Ved Parkinson sygdom kan det være svært at skelne mellem en begyndende demenssygdom og bivirkninger til medicin for parkinsonismen, hvor specialistbehandling må anbefales.
-
Alkohol demens: Findes nok ikke. Det er snarere dårlig ernæring inklusiv B-vitamin mangel og recidiverende hovedtraumer ved fald, som kan give varige hjerneskader i en grad, så patienten opfylder kriterierne for demens. Hvis en kognitiv dysfungerende patient med alkoholafhængighedssyndrom totalt ophører med indtagelse af alkohol, vil vedkommende over tid (måneder) blive kognitivt bedre og vil munde ud i at besidde et normalt kognitivt funktionsniveau.
Andre sygdomme som kan give kognitive forstyrrelser og demens
Er en lang række sjældne neurologiske sygdomme som f.eks. Huntingtons Chorea, Creutfeldt Jakobs sygdom, arvelige demensformer, metaboliske sygdomme, mangelsygdomme, intoksikationer, infektioner, tumorer, traumer og hydrocephalus.
Flowdiagram for udredning og behandling af patient med kognitiv dysfunktion.
Udredning
- Anamnese: Vigtige punkter i sygehistorien fremgår af figuren. Til afdækning af den præmorbide psyke og i udviklingen over tid er det væsentligt, at en person, der kender patienten godt og gerne gennem lang tid, deltager i konsultationen. Ved optagelse af sygehistorien er det hensigtsmæssigt at begynde med det, som optager patienten eller måske den pårørende mest og i løbet af samtalen afdække samtlige kognitive områder. Husk altid at spørge ind til hukommelse, orienteringsevne, sprog, overblik, personlighedsændringer, adfærdsforstyrrelser, ADL-funktioner og motorik.
-
Somatisk undersøgelse: Almindelig somatisk undersøgelse inklusiv en grov neurologisk undersøgelse. Læg mærke til gangen. Hvis man er i tvivl, om der er en gangforstyrrelse, kan man bede patienten om at løbe, så tydeliggøres en patologisk gang. Bemærk endvidere evt. tremor og andre bevægeforstyrrelser, nedsat psykomotorisk tempo, nedsat mimik og rigiditet.
-
Parakliniske undersøgelser: TSH, Ca-ioniseret, ASAT, Bas. fosf., Bilirubin, PP, LDH, Albumin, Blodsukker, Kreatinin, Na, K, Hb, MCV, Leuko-diff, Trombocytter, B12, Folinsyre, Total-kol, CRP, SR, (evt. WR, HIV, Borrelia), EKG, Vægt, CT-cerebral, (evt. lumbalpunktur, MR eller SPECT).
-
Kognitive tests: Kognitive tests er et must. Det er vigtigt at gøre sig klart, at en nedsat MMSE-score eller en patologisk urskivetest alene kan tages til indtægt for, at der på det pågældende tidspunkt er en kognitiv dysfunktion, men ikke i hvilken udstrækning den kognitive dysfunktion er betinget af demens.Derfor bør patienten evt. re-testes, når det kognitive funktionsniveau er bedst muligt, f.eks. når patienten er kommet sig helt efter et delirium. Lægen bør selv udføre de kognitive test, idet måden, patienten arbejder på, er nyttig i vurderingen af de kognitive funktioner ud over testresultatet i sig selv. Mere omfangsrige kognitive tests er f.eks. CAMCOG eller ADASCOG. Den bedste kognitive test er en neuropsykologisk undersøgelse.
-
Optimering af somatisk sygdomsbehandling: Sygdomme, der kan give demenslignende symptomer, diagnosticeres og behandles som f.eks. stofskiftesygdomme, blodmangel, Bvitaminmangel, forstyrrelser i kalkstofskifte og væske/saltbalance samt uregelmæssig hjerterytme. Blødninger og svulster i hjernen samt subduralt hæmatom bør også udelukkes.
-
Medicinsanering: Vær opmærksom på sederende medicin, hvor f.eks. store doser opioid kan skyldes, at patienten ikke har fået seponeret smertestillende medicin efter operation. Mange patienter er i behandling med benzodiazepiner, som bør udtrappes langsomt over måneder. Hyponatriæmi ses hyppigt provokeret af tiazider eller anden medicin.
-
Optimering af psykisk sygdomsbehandling: Ikke sjældent debuterer en demenssygdom med en depression, som kan være en vanskelig differentialdiagnose. Hvis der er tvivl, bør tærsklen være lav for at give antidepressiv behandling. En anden symptomatologi, som ofte går hånd i hånd med en begyndende demenssygdom, er paranoide symptomer, fordi patientens forsvar svækkes.Paranoide symptomer kan fylde så meget, at det er nødvendigt at behandle psykosen med f.eks. små doser risperidon, før det er muligt at komme videre med demensdiagnostikken. Hvis det senere viser sig, at patienten har en demenssygdom, kan man ofte trappe ud af neuroleptikum og alene klare sig med anti-demensmedicin.
Behandling
- Alene det at få sat ord på de kognitive dysfunktioner i form af en diagnose har betydning ikke kun for patienten, men også for de pårørende og for hjemmeplejen. Det skaber afklaring, idet det efterfølgende drejer sig om en syg person og ikke om en sær person.
- Via information ved konsultationerne og ved udlevering af skriftligt materiale får de pårørende en større viden om demens, hvorved de bliver mere kvalificerede hjælpere.
- Hos pårørende gør et særligt aspekt sig gældende nemlig begrebet caregiver burden. Næsten alle mennesker har en omsorg over for deres forældre på samme vis, som forældre har en omsorg over for deres børn.Nedsat eller manglende selvindsigt hos demenssyge, kan være til stor belastning for de pårørende, hvorved en ond cirkel opstår, idet en frustreret pårørende kan gøre den demenssyge endnu mere urolig. Hvis der i forvejen er et symbiotisk forhold, kan mekanismen blive særlig udtalt. Der findes selvfølgelig alle grader, men oftest har lægen to patienter – nemlig både den demenssyge og den nærmeste pårørende, der ofte er tynget af dårlig samvittighed over for den demenssyge.
- Netværksdannelse, hvor der udover de pårørende indgår hjemmepleje og sygeplejerske samt dagcentertilbud.
- Planlægning af det optimale tidspunkt for boligskifte og økonomisk/-juridiske forhold.
- Behandling med demensmedicin.
- Forebyggelse og behandling af adfærdsforstyrrelser hos sværere demenssyge og hos patienter med demens af frontotemporal type.
- Overvejelser om kørekort og øvrige færden i trafikken og anvendelsen af køkkenredskaber inkl. komfur.
Demensmedicin
I Danmark er der indregistreret tre kolinesterasehæmmere.: donepezil, rivastigmin og galantamin til behandling af let til moderat demens af Alzheimers type. Og én partiel N-methyl-D-aspartat (NMDA)-receptorantagonist memantin, til behandling af moderat til svær demens af Alzheimers type. Rivastigmin er desuden godkendt til demens af Lewy body type og demens ved Parkinson sygdom.
For at opnå tilskud (75%) til demensmedicin kræves det, at diagnosen er stillet af en speciallæge i neurologi, psykiatri eller geriatri. Tilskud bevilges af lægemiddelstyrelsen for godt et år ad gangen. Demensmedicin er ikke mirakelmedicin. Ved behandling med cholinerge midler (kolinesterase hæmmere) hos patienter med demens af Alzheimers type ses en statistisk signifikant effekt hos 60-70 %.
Medicinen bremser sygdomsudviklingen, hvad der svarer til 6-18 mdr. sygdomsvarighed. Bivirkninger er få, hvor kvalme og diaré er hyppigst forekommende med lidt under 10 % ved f.eks. donepezil, hvor man som regel kan komme igennem ved langsom optrapning. De cholinerge stoffer bør gives under kontrol af EKG idet, der kan ses forlænget overledning.
Demensmedicin trappes gradvist op i dosis afhængig af nyre- og leverfunktion og evt. bivirkninger, hvor pårørende. Og hjemmeplejen skal inddrages i behandlingen for at sikre kompliance samt observation af bivirkninger og behandlingseffekt. Som effektparametre ved behandling med acetylkolinesterase-hæmmer anvendes MMSE, urskivetest, oplysninger fra pårørende og plejepersonale samt ved det kliniske helhedsindtryk.
- Guide fra sundhedsstyrelsen: Til fysisk aktivitet og træning for mennesker med demens
Læs mere om socialpædagogisk støtte ved demens her
