Blødningsforstyrrelser opstår som følge af fald i p-østradiol og p-progesteron
Det gule legme (corpus luteum) regredierer, og den hormonpåvirkede livmoderslimhinde afstødes.
Menstruationen afspejler således æggestokkenes funktion. Menstruationscykluslængden varierer primært med den tid, det tager at modne et æg (follikulærfasen) og i mindre grad med det gule legmes levetid (lutealfasen).
Den klassiske 28-dages cyklus med ægløsning 14. cyklusdag er en idealiseret situation, og menstruationscyklus varierer hos de fleste kvinder. I løbet af den reproduktive periode er det endvidere typisk således, at follikulærfasen afkortes fra ca. 14 dage omkring 20-års alderen til ca. 10 dage omkring 45-års alderen.
En cykluslængde mellem 23 og 35 dage anses for at være normal og ”regelmæssig”. Blødningsmængden er normalt ca. 40 ml (20-60 ml), lavere i begyndelsen og højere mod slutningen af den reproduktive periode.
- Menoragi: Regelmæssig menstruationsblødning >80 ml
- Metroragi: Uregelmæssig blødning af vekslende styrke og varighed
- Anovulatorisk blødning: Blødning fra et østrogenpåvirket, men ikke progesteronpåvirket endometrium, der ikke afstødes på samme måde som ved en normal menstruation; blødningen er uregelmæssig, ofte kraftig og af vekslende varighed
- Pletblødning: Kortvarige, uregelmæssige småblødninger
- Kontaktblødning: Blødning i forbindelse med samleje
- Oligomenoré: Blødning med >35 dages interval; ofte stærkt uregelmæssig
- Amenoré: Fravær af blødning >3-6 måneder (se fravær af menstruation)
- Polymenoré: Cykluslængde
- Hypomenoré: Svag, men regelmæssig menstruation
- Postmenopausal blødning: Blødning >1 år efter sidste menstruation
Årsag
Menoragi: Ses især ved rumopfyldende processer i livmoderen (fibromer, polypper, kobberspiral), ved koagulationsforstyrrelser og ved for lavt stofskifte (hypothyreose).
Metroragi: Uspecifikt symptom, der optræder hyppigt, ofte i forbindelse med udebleven ægløsning (anovulation), hormonsygdomme, underlivsbetændelse (chlamydiainfektion), polypper eller fibromer i livmoderen, gynækologiske kræftsygdomme og tidlig (evt. uerkendt) graviditet.
Oligomenoré/amenoré: Hyppig i årene efter første menstruation (menarchen), ved polycystisk ovariesyndrom (PCOS) samt ved anoreksi og excessiv fysisk aktivitet, stress eller som bivirkning til medicinering.
Anovulatorisk blødning: Blødning fra østrogenpåvirket livmoderslimhinde efter delvis modning af æg (follikel), men udebleven ægløsning eller insufficient funktion af det guke legme; forekommer især i teenage-årene og i årene op til menopausen samt ved PCOS; hyppigere hos rygere og adipøse.
Symptomer
Blødningsforstyrrelser er normalt et symptom på anden lidelse. Ud over den abnorme blødning kan optræde menstruationssmerter eller mere ukarakteristiske underlivssmerter samt blodmangel.
Behandling
Akut, kraftig menstruationsblødning (menoragi): Infektion bør udelukkes.
Blødningshæmmende (antifibrinolytisk) behandling med tranexamsyre (Cyklokapron) 1g x4 evt. suppleret med NSAID-præparat. Hormonkur kan forsøges med almindelige p-piller administreret som: tre p-piller (a 30-35μg ethinyløstradiol) 1. dag, herefter to p-piller dagl. i 9 dage, herefter en p-pille dagl. i 21 dage.
Kraftig blødning kan også behandles med ulipristal acetat 5 mg dagligt – især hvis der samtidigt er muskelknuder i livmoderen. Ved infektion behandling med f.eks. doxycyklin og metronidazol. Behandlingerne kan kombineres. Ved utilstrækkelig effekt henvises til gynækolog.
Ved menoragi med hæmodynamisk påvirkning akut indlæggelse på specialafdeling.
Kronisk menoragi: Hyppigste årsag er rumopfyldende proces (fibrom, polyp) i livmoderen; evt. kobberspiral bør fjernes. Sjældne årsager som koagulationsforstyrrelse og nedsat stofskifte (hypothyreose) bør haves in mente.
Ved medicinsk behandling opnås på længere sigt typisk størst reduktion af blødningsstyrken ved behandling med hormonspiral, alternativt behandling med p-piller med lavest mulige østrogendosis, der kan sikre blødningskontrol eller ulipristal acetat.Behandling med gestagen cyklisk er ikke relevant ved menoragi, men kontinuerlig behandling med gestagen kan have en effekt.
Behandling med tranexamsyre f.eks. 1g x4 straks fra blødningsstart og/eller med NSAID-præparat kan ofte reducere blødningsstyrken. Behandlingerne kan kombineres. Anæmi bør udelukkes, og det vil ofte være relevant at give tilskud af jern og C-vitamin.
Ved manglende effekt af medicinsk behandling henvises til gynækolog eller specialafdeling med henblik på eventuel destruktion af livmoderslimhinden(thermoablation eller hysteroskopisk endometrieresektion) eller operativ fjernelse af livmoderen (hysterektomi).
Metroragi: Uregelmæssig, uforudsigelig blødning er et uspecifikt symptom; primært bør graviditet, infektion og kræft udelukkes.
Gynækologisk undersøgelse med henblik på blødning fra ydre kønsorganer (sår), skede eller livmoderhals (erythroplaki, tumor); podning fra livmoderhalsen for chlamydia og gonokokker; celleprøve (cervixcytologi). Hos kvinder med øget risiko for livmoderkræft (alder >40 år, overvægt, polycystisk ovariesyndrom (PCO), familiær kræftdisposition, sukkersyge, behandling med tamoxifen) bør foretages vævsprøve fra livmoderslimhinden (endometriebiopsi) samt ultralydsskanning af livmoder og æggestokke.
Der er ofte uregelmæssig blødning (metroragi) de første måneder, kvinden benytter kobberspiral, men ved vedvarende blødningsforstyrrelse bør spiralen fjernes og eventuelt erstattes af hormonspiral. Man bør endvidere være opmærksom over for eventuel koagulatiosnforstyrrelse eller systemisk sygdom.
Uregelmæssig blødning optræder hyppigt ved prævention med hormoner, især med gestagen alene (mini-piller, p-stav).
Anovulatorisk blødning (pga udebleven ægløsning) behandles med tilskud af gestagen i 10-14 dage, f.eks. medroxyprogesteronacetat 5 mg eller noretisteron 1 mg x2. Ved tilbagevendende anovulatorisk blødning behandles med gestagen cyklisk f.eks. fra 15. til 25. cyklusdag eller 10-14 dage hver kalendermåned.
Der er oftest bedre effekt, betydeligt færre bivirkninger og bedre patientcompliance ved behandling med hormonspiral); alternativt behandles med p-piller i laveste dosis, der kan opretholde blødningskontrol.
Behandling med hormonsubstitutionspræparat (HRT) før overgangsalderen (præmenopausalt) er uhensigtsmæssig, da den lave hormondosis oftest ikke vil kunne overtage styringen af kvindens æggestokke og egen hormonproduktion. Ved blødning efter menopausen (postmenopausal metroragi) bør altid foretages undersøgelse af livmoderslimhinden ved gynækologisk speciallæge.
