Graviditeslængden angives som hele uger regnet fra seneste menstruations første blødningsdag
En normal graviditet varer i gennemsnit 40 uger = 280 dage fra seneste menstruations første dag forudsat menstruationscykluslængde på 28 dage; er cykluslængden f.eks. normalt 35 dage bør lægges 7 dage til i terminsberegningen.
Symptomer
Udebliven af menstruation, brystspænding, (morgen) kvalme. Graviditetstest foretaget med urinstix vil normalt være positiv 14-16 dage efter befrugtningen.
Undersøgelser
Alment praktiserende læge:
Svangrejournaloptagelse (fremsendes hurtigst muligt til fødestedet) 6.-10. graviditetsuge (især: arvelige sygdomme i familien; tidligere eller aktuelle kirurgiske eller medicinske sygdomme af betydning for svangerskab og fødsel, forløb af tidligere graviditeter og fødsler, forbrug af medicin, alkohol og tobak, arbejdsmiljø, sociale forhold, vurdering af risiko for komplikationer under svangerskab og fødsel, behov for henvisning til specialafdeling, tilbud om information om og henvisning til fosterdiagnostik.
Råd og vejledning specielt vedrørende kost, vitamin- og mineraltilskud; vægt, blodtryk, gynækologisk undersøgelse med vurdering af bækkenet samt evt. podning for chlamydia, urinundersøgelse, blodprøver); undersøgelse i uge 24 og uge 35 (især: vægt, blodtryk, urinundersøgelse, fostertilvækst; råd og vejledning).
Opmærksomheden skal henledes på, at vejledning via den praktiserende læge før graviditet søges opnået, kan være meget relevant, især af kvinder med uheldige livsstilsfaktorer eller risikofaktorer som sukkersyge, epilepsi, stofkskiftesygdomme, forhøjet blodtryk, SLE, tidligere blodprop, misbrug af rusmidler, tobak eller medicin, særlige miljøbelastninger o. lign. ligesom tilskud af folinsyre før graviditeten bør anbefales.
Hos jordemoder
Uge 12, 16, 20, 28, 32, 36, 38, 40; (især: råd og vejledning vedrørende kost, medicin, levevis, økonomi og ønske om fødested; vægt, blodtryk, urinundersøgelse, fostertilvækst); nogle af disse besøg kan være i form af gruppekonsultationer.
Blodprøver
Hæmoglobin, blodtype, evt. double- test (m.h.p. kromosomfejl) 9.-14. uge eller triple-test 16.-22. uge ((m.h.p. kromosomfejl, rygmarvsbrok og bugvægsbrok); evt. titerundersøgelse for rubella, parvovirus og toxoplasmose); hos risikogrupper: undersøgelse for HIV, hepatitis og syfilis; MCV og S-jern; gravide med øget risiko for udvikling af svangerskabssukkersyge (>35 år, sukkersyge i familien, sukker i urinen, BMI >27, tidligere fødsel af barn >4500g, tidligere fosterdød af ukendt årsag) skal tilbydes glukosebelastning.
Ultralydsskanning
Langt de fleste fødesteder tilbyder nakkefoldsskanning i 12.-14. uge og misdannelsesskanning i 19.–21. uge. Ved usikker terminsbestemmelse (uregelmæssig menstruation, seneste menstruation atypisk eller ukendt, graviditet indtrådt efter p-pille seponering ) er tidlig ultralydsskanning (termninsskanning) med henblik på gestationsalderbestemmelse relevant, især såfremt der ønskes risikovurdering via double- eller triple-test, og såfremt der ikke foretages nakkefoldsskanning. Nakkefoldsskanning, doubletest og tripletest har stort set ligeværdig prædiktiv værdi, men hvis to af disse undersøgelser kombineres i et fælles risikoestimat forøges den prædiktive værdi væsentligt.
Kromosomundersøgelse
Moderkageprøve (Chorion villus biopsi (CVS)) (typisk 10.-14. uge) eller fostervandsprøve (amniocentese (AC)) (typisk 15.-19. uge) giver meget høj diagnostisk sikkerhed, men begge procedurer er forbundet med en risiko for abort på grund af proceduren på ca. 0,5%. Non-Invasiv Prænatal Testning (NIPT) kan via en blodprøve fra den gravide vise, om der er en stor sandsynlighed for, at det ufødte barn har Downs syndrom eller en af to andre kromosomfejl: Edwards syndrom og Patau syndrom. NIPT er ikke forbundet med øget risiko for abort.
Henvisning til genetisk rådgivning
Bør normalt tilbydes ved: påvist kromosomafvigelse hos fostret i en tidligere graviditet eller fødsel af barn med kendt kromosomafvigelse, habituel abort (> 3 spontane aborter); kendt misdannelsessyndrom eller kendt arvelig sygdom; barn med udviklingshæmning/mental retardering af ukendt årsag; påvist genetisk sygdom og/eller påvist anlægsbærertilstand hos en af forældrene; oplysning om genetisk sygdom eller medfødte misdannelser hos farbror, faster, morbror, moster, fætter eller kusine til barnet; slægtskab mellem forældrene (f.eks. fætterkusine); mulige fosterskadende ekspositioner, f.eks. medikamina.
Særlige medicinske forhold under graviditet:
Astma
Underbehandlet astma øger risikoen for komplikationer for mor og barn under graviditet og fødsel. Gravide astmatikere bør behandles som ikke-gravide; behandling med kort- og langtidsvirkende beta2-agonister, inhalationssteroider og methylxanthiner i normale terapeutiske doser synes ikke at være forbundet med øget risiko for graviditeten. Eksisterende behandling med leukotrienantagonister samt pågående immunterapi kan fortsættes, men bør ikke påbegyndes under graviditet.
Bækkenløsning
Udvikles typisk i midt i graviditeten. Smerter i bækkenets led i forbindelse med belastning, ofte også smerter i symfyse og glutealregioner. Smerterne skyldes irritationstilstande, overbelastning eller fejlbelastning i bækkenled og ledbånd. Den gravide bør aflaste og hvile, men sengeleje og passivitet vil ofte blot forværre situationen generelt. Bækkenet belastes indenfor smertegrænsen. Smertestillende medicin bør kun benyttes undtagelsesvist.
Den gravide bør især undgå at: vride i kroppen, arbejde foroverbøjet, sidde med benene over kors eller i skrædderstilling, tunge løft, store skridt. I stående stilling lige vægt på begge ben, trappegang kun et trin ad gangen; bevægelser bør være symmetriske, venden i sengen med parallelle ben, evt. bruge pude mellem benene. Træning i varmtvandsbassin med vand til brystet kan være nyttig. I svære tilfælde henvisning til fysioterapeut.
Epilepsi
Helst før graviditeten eller så hurtigt som muligt efter graviditeten er konstateret, justeres den antiepileptiske behandling til færrest mulige medikamenter, helst monoterapi, i lavest mulig dosering og dagsdosis opdelt i flere doser for at undgå høje plasmakoncentrationer. Der bør tages folinsyretilskud 0,4 mg dagligt fra før graviditetens indtræden og i hele 1. trimester.
I tilfælde af tidligere graviditet med, eller familiær disposition til, neuralrørsdefekt, påvist folinsyremangel eller behandling med Valproat eller carbamazepin anbefales folinsyre 5 mg daglig i tilsvarende periode. Når graviditet indtræder bør kvinden hurtigst muligt henvises til obstetrisk specialafdeling.
Flyrejse
Der synes ikke at være øget risiko for for tidlig fødsel i forbindelse med flyvning. For normale graviditeter er IATA’s retningslinier: graviditetslængde 38 uger: ingen flyvning (fraset helt korte rejser 1-4 timer. Mange luftfartsselskaber accepterer ikke gravide passagerer efter fulde 36 graviditetsuger. Nogle selskaber kræver lægeerklæring (max. 72 t. gammel) som dokumentation for ukompliceret graviditet.
Risikoen for skadelige effekter af kosmisk baggrundsstråling er for lejlighedsrejsende meget lille. Det anbefales dog, at langdistance flyrejser uden for Europa begrænses til max. en per graviditet.
Hud- og kønssygdomme
Infektion med herpes simplex indebærer meget ringe risiko for påvirkning af fosteret. Ved primær herpesinfektion ved fødslen bør dog normalt forløses ved sectio. Kondylomer vokser undertiden kraftigt under graviditet, behandles kirurgisk, pensling med podofyllin er kontraindiceret.
Candidainfektioner kan ved symptomer behandles med azol-præparat lokalt; systemisk behandling bør undgås på grund af mistanke om teratogenicitet, specielt for itraconazol. Lavdosis af fluconazol (50-150 mg dagligt) synes ikke at medføre øget risiko for fosteret. Erytromycin kan anvendes ved infektion med chlamydia. Azitromycin er formentlig ikke teratogent, men bør undgås på grund af begrænset erfaring. Ved gonoré kan pivampicillin og probenecid anvendes. Ved penicillinresistente gonokokker, kan anvendes ceftriaxon. Bakteriel vaginose og trichomonas vaginalis behandles med metronidazol lokalt i vagina.
Svær graviditetskvalme (hyperemesis)
Graviditetsbetinget kvalme og opkastning forekommer i omkring 50% af alle graviditeter; svær graviditetskvalme (hyperemesis gravidarum) forekommer hos ca. 1% .
Lette tilfælde: Behandles med diæt- og ernæringsvejledning, vitamintilskud, aflastning og hvile, akupunktur, pyridoxin-B6 10-25 mg x3, antihistamin, ondansteron 4-8 mg x2-3. Metoclopramid (Primperan® ) og ingefær bør ikke benyttes på grund af risiko for bivirkninger. Vægtkontrol 2x ugentligt anbefales.
Svære tilfælde: Parenteral væske- og elektrolytbehandling ambulant eller under indlæggelse, evt. enteral ernæring (duodenalsonde), tiamin- B1 50 mg x3, corticosteroider 40-60 mg/døgn, dosisnedtrapning over 2-3 uger.
Der er ofte et betydeligt psyko-socialt element i den komplicerede tilstand, og den gravide bør støttes i håndteringen af disse problemer.
Forhøjet blodtryk (hypertension)
Defineres som BT > 140/> 90 mmHg ved > 3 målinger. Blodtrykket måles efter >5 min. hvile med den gravides overarm i hjertehøjde. Ved brug af automatiske måleapparater er det vigtigt, at apparatet jævnligt kalibreres.
Kvinder med kronisk forhøjet blodtryk er ofte i blodtrykssænkende behandling ved graviditetens indtræden og kan som regel fortsætte den medicinske behandling bortset fra behandling med ACE-hæmmere og vanddrivende medicin (diuretika). Det er ofte nødvendigt, at reducere dosis i første halvdel af graviditeten. Gravide med forhøjet blodtryk har forøget risiko for udvikling af svangerskabsforgiftning (præeklampsi). Proteinuri før 20. gravidtetsuge tyder på kronisk nyrebeskadigelse.
Såfremt forhøjet blodtryk optræder på baggrund af kronisk nyresygdom, eller hvis det forhøjede blodtryk har medført organskade, bør behandlingen varetages i samarbejde mellem obstetriker og nefrolog. P-creatinin >150μmol/l øger risikoen abort, intrauterin væksthæmning, fosterdød og for tidlig fødsel.
Forhøjet blodtryk opstået i graviditeten er som oftest led i svangerskabsforgiftning, og den gravide bør hurtigst muligt henvises til obstetrisk specialafdeling. Vanddrivende medicin bør ikke benyttes ved svangerskabsforgiftning. Kontrol af let til moderat forhøjet blodtryk (BT med eller uden behandling <160/110) kan varetages i samarbejde mellem praktiserende læge og obstetriker. Sværere tilfælde kræver oftest indlæggelse og behandling i samarbejde mellem obstetriker og mediciner.
Hæmatologi
Tilskud af folinsyre anbefales fra før graviditetens indtræden til 12. uge. Tilskud af jern ca. 60 mg/dag anbefales fra 20. uge. Hæmoglobinniveauet falder fysiologisk under graviditet, normalt niveau indtil 6,5 mmol/l.
Karpaltunnelsyndrom
Optræder hyppigt i sidste del af graviditeten. Tilstanden kan lindres af akupunktur samt af skinne, som fikserer håndleddet (anvendes især om natten). Ved meget udtalte gener henvises til ortopædkirurgisk afdeling.
Mave-tarmsystem
Ved lettere smerter i mavesækken kan syreneutraliserende midler som f.eks. magnesiumoxid anvendes, virker let afførende; ved halsbrand (gastro-esophageal refluks) suppleres eventuelt med Gaviscon®. Ved svære smerter, mavesår og refluks omeprazol.
Ved forstoppelse, hvor fiberrig kost og rigelig væskeindtagelse ikke er nok, kan volumenforøgende midler såsom laktulose, Vibsilin®, HUSK® eller Movicol® anvendes. Peristaltikfremmende midler bør undgås pga. af risikoen for at fremkalde kontraktioner i livmoderen. Der er sparsom erfaring med anvendelsen af stoppende midler som loperamid under graviditet, hvorfor behandling hermed bør undgås.
Colitis ulcerosa: Graviditet frarådes, hvis tarmsygdommen er udbredt og ikke i ro. Fastholdelse af remission før og under graviditet er essentiel; dette opnås bedst i et samarbejde mellem medicinsk gastroenterolog og obstetriker. Vaginal fødsel anbefales normalt, men kejsersnit, hvis der er stor risiko for total kolektomi og ønske om fremtidig pouch operation.
Mb Crohn: Graviditet frarådes, hvis tarmsygdommen ikke er i ro, og fastholdelse af remission under graviditet er særdeles vigtig. Vaginal fødsel anbefales normalt, hvis der ikke er aktivitet i sygdommen, men kejsersnit anbefales, hvis der er aktive perianale fistler eller bylder samt ved væsentlige ar-forandringer i skeden og mellemkødet. Aktiv sygdom medfører øget risiko for væksthæmning af fosteret og for tidlig fødsel.
Migræne
Migræne bedres hos de fleste under graviditeten. Anfald behandles så vidt muligt uden medicin (ro, sengeleje, ispakninger og lignende). Ved utilstrækkelig effekt, evt. “Londonkur” (metoclopramid sup. 20 mg eller 10 mg i.m.; e. 20 min. acetylsalisylsyre 1 g, paracetamol 1 g eller ibuprofen 400 mg kombineret med diazepam 5 mg.)
I 1. og 2. trimester kan anvendes acetylsalicylsyrepræparater, i 3. trimester paracetamol. Metoclopramid bør undgås i sidste trimester. Mod kvalme kan også anvendes antihistamin Postafen (meclozid) 25-50 mg x2. Triptaner bør indtil videre ikke anvendes. Kodeinpræparater bør ikke anvendes pga. mulig teratogenicitet. Begrænset erfaring med NSAID-præparater, som så vidt muligt bør undgås (specielt i 3. trimester).
Motion
Kraftig fysisk aktivitet øger muligvis risikoen for abort. Regelmæssig motion før og under graviditet påvirker ikke barnets fødselsvægt i negativ retning, øger ikke risikoen for for tidlig fødsel, giver den gravide bedre selvværd og beskytter mod udvikling af svangerskabssukkersyge, svangerskabsforgiftning, træthedsfornemmelse samt angst- og depressionsrelaterede symptomer.
Polycystisk ovariesyndrom (PCOS)
Kvinder med PCOS synes at have let øget risiko for abort. Det er uafklaret, om behandling med metformin kan reducere abortraten, og kvinder med PCOS i behandling med metformin anbefales at ophøre med behandlingen under graviditet. Gravide med PCOS har øget hyppighed af svangerskabssukkersyge og graviditetskomplikationer på grund af forhøjet blodtryk, men meget tyder på, at dette først og fremmest er associeret til overvægt. Der er ikke indikation for rutinemæssig glukosebelastning af kvinder med PCOS uden de sædvanlige risikofaktorer for svangerskabssukkersyge.
Svangerskabskløe
Leverbetinget graviditetskløe er karakteriseret ved hudkløe hos en gravid i tredje trimester uden hudpåvirkning, med samtidig påvirkning af levertransaminaser og/ eller serum-galdesyrer. Serum-galdesyre >10 mikromol/l og/eller fordoblede transaminaseværdier er diagnostisk for tilstanden. Tilstanden persisterer til fødslen, hvorefter den svinder spontant. Årsagen er ukendt. Den gravide bør henvises til obstetrisk afdeling.
Stofskiftesygdom
Thyreoideabindende globulin (TBG) stiger fysiologisk under graviditet, hvorved total thyroxin, T4, og total trijodthyronin, T3, stiger mens T4-reaktionen falder. HCG kan i nogle tilfælde stimulere TSH-receptorerne og medføre forbigående forhøjet stofskifte.
Hypothyreose: Ved nydiagnosticeret nedsat stofskifte (myxødem) henvises hurtigt til obstetrisk eller endokrinologisk afdeling; øget risiko hos kvinder med DM type 1. Ved kendt myxødem bør stofskiftet kontrolleres før påtænkt graviditet, og kvinden bør henvises til endokrinologisk afdeling.
Hos gravide i substitutionsbehandlig med eltroxin øges dosis med ca. 25% for at tilstræbe TSH lavt i normalområdet, især vigtigt i 1. trimester, hvor fosteret ikke selv har nogen thyreoideafunktion.
Hyperthyreose: Forhøjet stofskifte; antithyreoid behandling med propylthiouracil (PTU) eller thycapzol fortsættes i lavest mulige dosis, der sikrer frit T4-index højt i normalområdet og TSH lavt i normalområdet. Kombinationsbehandling med eltroxin er kontraindiceret, idet eltroxin passerer placenta i langt højere grad end de antithyreoide stoffer. Ubehandlet højt stofskifte er behæftet med betydelig risiko for abort og for tidlig fødsel. Hypo- og hyperthyreose kan forekomme det første år efter en graviditet (postpartum thyreoiditis).
Urinvejsinfektion
Bakteriuri med eller uden symptomer kan hos gravide oftere medføre nyrebækkenbetændelse (pyelonefritis) og obstetriske komplikationer.
Urinen bør hos alle gravide undersøges rutinemæssigt, og ved påvisning af bakteriuri behandles uanset tilstedeværelse af symptomer. Førstevalg bør være mecillinam 400 mg x3 i 5 dage; normalt bør foretages dyrkning og resistensbestemmelse. Alternativt sulfametizol 1g x2 i 5 dage eller nitrofurantoin 50 mg x4 i 5 dage. (ikke efter 35 uger) eller pivampicillin 700 mg x3 i 5 dage Streptokokker gr. B findes i vagina hos ca. 20% af alle.
Gravide med tidligere komplicerede infektioner, sen abort, intrauterin fosterdød, præterm fødsel eller neonatal sepsis med streptokokker gr. B skal behandles i samråd med obstetriker. Fund af streptokokker gr. B bør noteres i vandrejournalen. Ved symptomer altid behandling.
Vaccination og rejseprofylakse
Vaccination bør generelt undgås, især i første trimester. Foreligger konkret risikofyldt eksposition kan vaccination udføres. Vaccination af en ikke erkendt gravid er ikke i sig selv indikation for abort.
Generelt tilrådes, at ikke-immune gravide afstår fra rejse til malariaområder. Malaria kan føre til abort, for tidlig fødsel, væksthæmning og dødfødsel. Klorokin og proguanil kan anbefales som kemoprofylakse til gravide.
Hvis proguanil anvendes, bør der formentlig suppleres med folinsyretilskud. Anvendelse af mefloquin til gravide er kontroversiel; indtagelse af mefloquin før erkendt graviditet vil ikke være indikation for abort. Malarone er kontraindiceret i hele graviditeten pga. sparsomme data. Kinin kan anvendes terapeutisk.
Venøs trombose
Risiko for dyb venetrombose (DVT) øges betydeligt under graviditet; risikoen øges yderligere ved varicer; brug af støttestrømper anbefales.
Typiske symptomer er: ensidige lændesmerter, ukarakteristiske mavesmerter, ømhed, hævelse og rødme af underekstremiteten; 80% er venstresidige. Normal D-dimer udelukker en betydende trombe. Ved mistanke om DVT henvises straks til obstetrisk afdeling.
Øvre luftveje
Tilstopning af næsen er hyppig i graviditeten, behandles med eleveret hovedgærde og evt. skylning med fysiologisk saltvand. Der bør udvises tilbageholdenhed med detumescerende næsedråber. Ved akut sinuitis kan oxymetazolin og xylometazolin anvendes i laveste dosis. Ved kronisk sinuit og allergisk rhinitis kan intranasal steroid anvendes.
Tør, uproduktiv hoste kan behandles med noscapin; acetylcystein kan anvendes ved fast hoste med sejt slim. Der er kun begrænset erfaring med behandling af gravide med øvrige hostemidler. Øvre luftvejsinfektion behandles primært med penicillin Ved langvarig hoste, feber eller smerter i thorax kan røntgen af thorax overvejes.
Information til gravide: sundhedsstyrelsen sst.dk
