Blodkarsygdom med infarkt og blødning i hjernen samt transitorisk cerebral iskæmi (TCI).
Blodprop (Apopleksi) er et klinisk syndrom der er karakteriseret ved hurtig udvikling af fokale evt. globale neurologisk udfald, som varer mindst 24 timer eller fører til døden inden da, og som ikke har nogen anden oplagt årsag end cerebrovaskulær sygdom. Ved TCI er varigheden under 24 timer.
Subarachnoidal (hjernehindeblødning) blødninger henregnes principielt til apopleksi men behandles separat.
Årsag
Hos personer over 55 år skyldes apopleksi langt hyppigst tromboemboliske tilfælde på baggrund af aterosklerotisk sygdom. Trombosen lukker karret lokalt, mens embolierne går fra aterosklerotiske plaques i de større kar til mindre kar, fx fra halskar, til kar i hjernen eller kommer fra hjertet, de såkaldte kardioembolier for eksempel i forbindelse med atrie flimren eller AMI.
De væsentligste risikofaktorer for apopleksi omfatter hypertension, rygning, diabetes mellitus og atrieflimren.
Symptomer
Hemiparese, hemisensoriske udfald, afasi, dysartri, øjendrejning, central facialis parese, synsfelts defekter. Akut indsættende bevidstløshed kan ses ved store læsioner i hjernestammen, men er sjældent. Akut konfusion skyldes sjældent apopleksi.
Svimmelhed alene er næsten aldrig symptom på apopleksi.
Ofte ses let til moderat hovedpine, tendens til at falde hen, kvalme evt. opkast som ledsagefænomener i den akutte periode.
Diagnostik
Ved mistanke om akut cerebrovaskulær sygdom bør patienten indlægges akut.
Inden for de første 4 1/2 time efter symptomdebut kan patienten være kandidat til trombolysebehandling, og trombolysevagt bør kontaktes straks med henblik på visitation hertil.
Under indlæggelse vil patienten blive udredt med CT eventuelt MR-skanning af hjernen, røntgen af thorax, ultralyd af halskar, EKG samt hæmatologisk og biokemisk status. Man vil udrede for hypertension, diabetes mellitus, hyperkolesterolæmi samt hjerterytmeforstyrrelse som minimum. Hos mange vil der blive suppleret med ekkokardiografi og cerebral angiografi.
Akut behandling
Patienter med tegn til cerebrovaskulær sygdom bør indlægges akut uanset om symptomerne hurtigt remitterer og der synes at være tale om TCI. Formålet med dette er at opnå en hurtig udredning og dermed iværksættelse at sekundær profylakse.
Uden iværksættelse af sekundær profylakse ses nye tilfælde inden for den første uge efter TCI hos op til 10% af patienterne.
Trombolysebehandling kan gives inden for 4 1/2 time til de ca. 10% af patienter med cerebralt infarkt, der vurderes at kunne have gavn af behandlingen.
Hos øvrige patienter med infarkt eller TCI indledes tromboseprofylaksen akut med 300 mg magnyl. Hvis CT-skanning først kan udføres mere end et par timer efter indlæggelsen, vil man normalt give Magnyl forud for denne.
Kirurgi til patienter med intracerebrale hæmatomer kommer sjældent på tale, men kan overvejes ved posteriore blødninger og middelstore superficielle blødninger.
Ved CT-angiografi kan man påvise pågående blødning, og blodtryksreduktion kan bedre prognosen. Hos patienter med hjerneblødning i AK-behandling kan INR-normaliseres indenfor minutter ved behandling med koagulationsfaktorer og yderligere blødning hæmmes.
Sekundær profylakse
Det er vigtigt at påbegynde sekundær profylakse tidligst muligt og opretholde behandlingen permanent, hvorfor bivirkningsprofilen, hvad lever patienten bedst med, ofte bliver afgørende for præperatvalg. Førstevalg af antitrombotisk behandling til patienter med apopleksi som ikke er kardiogen er aktuelt en kombination af Magnyl 50 – 75 mg + Persantin 400 mg i døgnet, hvilket kan gives som kombinationspræperat i form af Asasantin R.
Hvis dette ikke tåles, opnås en tilsvarende forebyggende effekt ved Plavix 75 mg (clopidogrel) dagligt. Der er stort set aldrig indikation for at kombinere Magnyl og Plavix. Har patienten atrieflimren bør AK-behandling gennemføres, hvis der ikke er kontraindikationer for dette, som for eksempel manglende compliance. Efter komplikation i form af ICH kan AK-behandling genoptages efter 10 dage hvis der fortsat er indikation herfor. Der er aldrig indikation for kombinationen af AK-behandling og Magnyl.
Herudover er der aktuelt evidens for at statin-behandling uanset kolesteroltallet med tbl. Simvastatin 40 mg dagligt eller tbl. Atorvastatin 80 mg dagligt sænker risikoen for nye blodpropper. Man anbefaler ligeledes antihypertensiv behandling uanset blodtrykket og gerne med ACE-hæmmer, thiazid, eller angiotensin receptor blokker; blodtrykket bør ikke overstige 140/90 eller 130/80 hos diabetikere.
Såfremt patienten får P-piller, bør der skiftes til et rent gestagenpræperat. Risikoen for cerebral trombose i forbindelse med P-piller accentueres ved samtidig rygning, hypertension, migræne med aura samt alder over 35 år.
Såfremt patienten er i behandling med hormonsubstitution i forbindelse med overgangsalder, bør dette substitueres; lokal vaginal østrogenbehandling kan anvendes.
Herudover er livsstilsforhold som rygeophør, fysisk aktivitet og sund kost af stor betydning.
Alle rygende patienter bør opfordres til rygeophør og tilbydes hjælp hertil fx i form af nikotinsubstitution. Hvad angår fysisk aktivitet bør patienten mindst være moderat fysisk aktiv i en halv time om dagen og gerne mere. Hvad angår kost, er indtag af frugt og grønt samt reduktion af salt og fedt det væsentligste budskab.
Patientinformation: www.hjernesagen.dk www.hjerteforeningen.dk
