PTSD – “posttraumatic stress disorder” – opstår som en forsinket eller forlænget akut reaktion på en exceptionel fysisk og psykisk belastning af katastrofekarakter med oplevelse af overhængende livsfare.
Reaktionen skal opstå senest 6 måneder efter udsættelse for det psykiske traume.
Symptomerne er tendens til genoplevelse af traumet og stærkt ubehag ved omstændigheder, der minder om traumet samt undgåelse af sådanne situationer. Der kan være delvis eller fuldstændig amnesi for den traumatiske oplevelse og hyperårvågenhed overfor mulige trusler og øget alarmberedskab (hyperarousal).
Årsag
Med det psykiske traumes sværhedsgrad stiger den andel af ofrene, som udvikler PTSD. Ekstreme belastninger, så som udsættelse for voldtægt, ophold i koncentrationslejr, tortur og deltagelse i livsfarlige, intensive krigshandlinger øger risikoen for PTSD betragteligt. Blandt udsatte for de sværeste psykiske traumer er det dog sjældent, at mere end halvdelen udvikler PTSD. Derfor må der også være andre faktorer af betydning end selve det psykiske traume. Arvelig disposition spiller en rolle.
Risikofaktorer for PTSD er tidligere oplevelse af psykiske traumer og tidligere psykiske lidelser, så som depression, angsttilstande og personlighedsforstyrrelse. Høj begavelse er en beskyttende faktor. Flere fund tyder på, at der er forstyrrelse af hypothalamus-hypofyse-binyre aksen (HPA-aksen) ved PTSD og reduceret størrelse af hippocampus, men det vides ikke om disse abnormiteter er præmorbide eller en følge af psykotraumet.
Symptomer og diagnose
De karakteristiske symptomer er “flashbacks”, undgåelsesadfærd og alarmberedskab eller amnesi for hændelsen.
De diagnostiske kriterier for PTSD er følgende (ICD-10):
- Tilbagevendende genoplevelse af det psykiske traume kan være i drømme eller som visuelle, indre billeder af traumet, der opleves, som om det var virkelighed (“flashbacks”). Erindringerne om traumet kan være så påtrængende og ukontrollable, at de ligner tvangstanker. I stedet for genoplevelse kan der alene være stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der giver minder om traumet (samtale, lyde, film eller TV).
- Undgåelsesadfærd er undgåelse af omstændigheder, der minder om traumet. Disse undgåelsesreaktioner kan ligne fobisk angst. Nogle patienter isolerer sig fra andre mennesker og lever tilbagetrukket uden emotionel kontakt med andre.
- Øget alarmberedskab eller amnesi for traumet. Øget alarmberedskab (hyperarousal) kan vise sig ved psykiske symptomer som hyper-åvågenhed og med tendens til sammenfaren ved tilfældige ydre stimuli og som autonom hyperarousal med somatiske, nervøse symptomer. Amnesi eller delvis amnesi for traumet er oftest udtryk for en dissociativ reaktion, hvor den umiddelbare oplevelse af det psykiske traume fraspaltes bevidstheden.
- Optræder inden for 6 måneder efter psykotraumet.
Søvnbesvær, koncentrationsbesvær, irritabilitet og impulsive vredesudbrud er symptomer, som er hyppigt ledsager den øgede alarmberedskab, men de indgår ikke i diagnosen.
PTSD kan efterfølges af en blivende personlighedsændring (ICD-10: F61.0), der er karakteriseret ved fjendlighed, mistroiskhed, vagtsomhed, social isolationstendens, følelse af fremmedgjorthed og tomhedsfølelse. Diagnosen kan kun stilles, hvis der præmorbid ikke var påfaldende personlighedstræk.
Følgende faktorer forringer prognosen for PTSD: Lav præmorbid funktionsniveau, ringe social støtte, begavelse under middel og komorbiditet i form af depression, angsttilstand, alkohol- eller stofmisbrug og personlighedsforstyrrelse. Jo længere PTSD har varet, des mindre er sandsynligheden for remission.
Differentialdiagnose
PTSD er vanskelig at diagnosticere på grund af hyppig forekomst af komorbiditet og præmorbid psykisk lidelse. Personlighedsforstyrrelse prædisponerer for PTSD, og misbrug af alkohol, hash og andre psykoaktive stoffer kan forværre angsten ved PTSD. Der er overlapning mellem symptomerne på de komorbide tilstande og PTSD.
Afgørende for diagnosen er identifikation af et psykisk traume af katastrofekarakter og den tidsmæssige sammenhæng mellem udsættelsen for dette traume og udviklingen af PTSD. Patientens egen erindring om hændelser af katastrofekarakter kan vær præget af glemsel eller tendens til at forværre, formindske eller forvanske de faktiske begivenheder.
Komorbiditet
Mellem 80% og 90% af patienter med PTSD har komorbiditet, hyppigst depression, angsttilstand, alkohol- og stofmisbrug og personlighedsforstyrrelse. 60-70% har mere end én komorbid psykisk lidelse.
Behandling
Flygtninge og indvandrere med PTSD kan henvises til rehabiliteringscentre i København og større provinsbyer. PTSD behandles med psykoterapi og psykofarmaka. Mest anvendt er kognitiv adfærdsterapi, hvorunder patienten får rekonstrueret fejlagtige forestillinger med relation til psykotraumet og gradvist eksponeres for de situationer, som patienten undgår på grund af angst. Ofte ledsages psykoterapien af fysioterapi med anvendelse af relaxationsteknikker for at reducere den autonom hyperarousal og muskelspændinger.
Førstevalgspræparat ved PTSD er et SSRI-præparat eller SNRI-præparatet venlafaxin.
Begyndelsesdosis skal være lav, og der titreres langsomt op til en slutdosis, der er på niveau med sædvanlig antidepressiv dosis eller evt. højere ved utilstrækkelig effekt. Der kan være effekt efter 2-3 uger, men den fulde effekt indsætter langsomt over flere uger.
Den endelige effekt bør først vurderes efter 12 ugers behandling. Der er størst effekt på hyperarousal, autonom hyperaktivitet, social tilbagetrækning og emotionel fastfrysning. Der er ikke effekt på tendens til genoplevelse af psykotraumet og tvivlsom effekt på undgåelsesreaktioner.
Ved manglende effekt af SSRI eller venlafaxin kan der gives augmenterende behandling med et atypisk antipsykotikum. Der er kun svag dokumentation for effekt af andre præparater, så som stemningsstabiliserende lægemidler (lithium, valproat, carbamazepin, lamotrigin), propranolol og clonidin.
Disse præparater bruges til behandlingsresistent PTSD på specialafdelinger.
Søvnforstyrrelser kan søges behandlet med mirtazapin eller quetiapin.
