Skizofreni, skizotypisk sindlidelse, paranoide psykoser

Skizofreni betegner sindslidelser med karakteristiske forstyrrelser af tænkning og virkelighedsopfattelse.

Forstyrrelser af følelseslivet med inadækvat eller affladiget affekt. Der er klar bevidsthed. I begyndelsen er der oftest bevarede intellektuelle ressourcer, men under forløbet kan der opstå kognitive defekter.

De karakteristiske symptomer er såkaldte skizofrene førsterangssymptomer: Tredje persons hørelseshallucinationer, tankepåvirkningsoplev- elser, styringsoplevelser, legemlige påvirkningsoplevelser og vrangagtige sansningsoplevelser. 

Sygdomsforløbet er stærkt varierende fra patient til patient. Forløbet kan være kontinuerligt eller episodisk med stabil defekt eller med fremadskridende defekt, eller sygdommen kan være med remission, som kan være komplet eller inkomplet.

1. Recidivfaser og perioder med fuld eller delvis remission,
2. Recidivfaser og fremadskridende eller stabil residual tilstand
3. Kontinuerligt forløb uden remissionsfaser. Mindst 20% af skizofrene patienter bliver behandlingsresistente.

Risikoen for at udvikle skizofreni igennem livet er 1%.

Ca. 0,5% af befolkningen lider af skizofreni. Skizofreni forekommer lige hyppigt blandt mænd og kvinder. I storbyer forekommer skizofreni hyppigere end i landdistrikter. 

Årsag

Arvefaktoren er ca. 50%. Det drejer sig om additiv effekt og interaktion mellem multiple gener. De fundne miljøfaktorer associeret med skizofreni har været biologiske, så som fødselskomplikationer og fødsel i vintermåneder (virusinfektion). Betydningen af psykologiske opvækstfaktorer kendes ikke. Der er identificeret en række anatomiske, histologiske, biokemiske og funktionelle forstyrrelser i hjernen hos skizofrene patienter.

De biologiske ændringer har kunnet relateres til tilsvarende forstyrrelser af højere kognitive funktioner og informationsbearbejdningen, herunder evnen til at filtrere stimuli udefra og impulser indefra (“gating” funktionen).

Hjernescanninger har bl.a. fundet reduceret kortikal volumen og thalamus, og ved neuro-histologiske undersøgelser færre neuroner i flere hjerneområder. Fælles for alle antipsykotika er, at de blokerer D-2-dopaminreceptoren (dopaminhypotesen), men skizofreni kan ikke forklares ved forstyrrelse i et enkelt receptorsystem. 

Symptomer

Skizofreni debuterer oftest i de unge år, blandt mænd i 20-22 års alderen og blandt kvinder i 25-28 års alderen, men skizofreni kan debutere i enhver alder. 

Prodromalfasen begynder snigende og varer fra måneder til flere år. I prodromalfasen er der progredierende negative symptomer (passivitet, initiativløshed, kontaktforstyrrelse m.v.) og forringelse af kognitive funktioner (koncentrationsbesvær, indlæringsvanskeligheder, nedsat evne til planlægning m.v.). Der kan være særprægede ideer, uspecifikke adfærdsforstyrrelser, angst og depressive symptomer. Diagnosen er vanskelig at stille i prodromalfasen.

Den aktive, psykotiske fase med positive symptomer (hallucinationer, vrangforestillinger, sproglige tankeforstyrrelser m.v.) efterfølger prodromalfasen. Når den psykotiske fase er blevet behandlet med antipsykotisk medicin, følger residualfasen.

Residualfasen er domineret af de negative symptomer og de kognitive forstyrrelser, som blev udviklet i de foregående faser (skizofren residualtilstand). I denne fase kan der ses postskizofren depression.

Recidivfaser med produktivt, psykotiske symptomer forekommer i de fleste tilfælde under sygdomsforløbet. De skizofrene førsterangssymptomer samles i en gruppe, fordi disse symptomer er så typiske for skizofreni, at hvis blot ét af disse symptomer har været fremtrædende og vedvarende i mindst en måned, kan diagnosen, skizofreni, stilles. Skizofrenidiagnosen kan også stilles, hvis der har været vrangforestillinger, hvis indhold er helt usandsynlige (“bizarre” vrangforestillinger) i mindst 1 måned.

Negative symptomer er udtryk for bortfald af mentale funktioner, f.eks. kontaktforringelse (autisme), initiativløshed og affektaffladning. Begrebet “positive symptomer” betegner produktive symptomer, så som hallucinationer og vrangforestillinger. Alle førsterangssymptomer er såkaldte positive symptomer. Negative symptomer kan være udtryk for kognitive forstyrrelser, men det gælder ikke alle negative symptomer. 

Skizofrene førsterangssymptomer

• Tankepåvirkningsoplevelser: Tanke-fradrag, tanke-påføring, tanke-udspredning eller tanke-hørlighed.
• Tredje-persons hørelseshallucinationer: Kommenterende stemmer eller diskuterende stemmer.
• Styringsoplevelser: Påførte handlinger eller påførte viljesimpulser
• Legemlige påvirkningsoplevelser
• Vrangagtige sansningsoplevelser: Vrangforestilling i tilslutning til normale sansninger.

Skizofrene negative symptomer

• Træghed og sløvhed.
• Følelsesmæssig affladning: Manglende spontane følelser og følelsesmæssig respons, manglende øjenkontakt, ansigtsudtryk og mimiske bevægelser.
• Initiativløshed og passivitet.
• Sprogfattigdom (alogia): Enten manglende spontan tale eller indholdsløs tale.
• Kontaktforringelse: Fjernhed, uinteresserethed eller tilbageholdenhed i den umiddelbare relation til en anden person. Det kan dreje sig om mangelfuld emotionel eller intellektuel kontakt. Kontaktforstyrrelsen ved skizofreni betegnes som autisme.
• Manglende fremdrift eller interesse: Manglende motivation og målrettet adfærd. Manglende interesser hænger sammen med anhedoni, dvs. manglende evne til at opleve lyst.
• Tom og formålsløs adfærd.
• Social tilbagetrækning, indsynken i sig selv og søgen isolation fra andre (autistisk livsstil).

Skizofrene positive symptomer

• Hallucinationer: Hyppigst hørelseshallucinationer, men synshallucinationer og følehallucinationer (somatiske) er også almindelige.
• Vrangforestillinger: Hyppigst er forfølgelsesforestillinger, som forekommer blandt ca. 80% af skizofrene patienter, men også andre typer af vrangforestillinger er almindelige (grandiøse, religiøse, somatiske, selvhenførende m.v.). Vrangforestillinger om jalousi er sjældne.
• Styringsoplevelser: Tankepåvirkningsoplevelser, legemlige påvirkningsoplevelser, styringsoplevelser og vrangagtige sansningsoplevelser forekommer hyppigt.
• Bizar adfærd: Særpræget udseende og påklædning, ritualiseret adfærd, stereotyp adfærd, katatoni, særpræget social og seksuel adfærd.
• Sproglige (=formelle) tankeforstyrrelser: Forstyrrelse af associationer, manglende logik, ordnydannelse, forstyrrelse af sætningsopbygning (syntaks), talepres, omstændelighed og distraktion.

Skizofrene kognitive forstyrrelser

• Opmærksomhedsforstyrrelser og koncentrationsbesvær: Svækkelse af evnen til at være opmærksom på flere ting på samme tid (delt opmærksomhed), og svækkelse af evne til vedvarende opmærksomhed (koncentrationsevne).
• Hukommelse og indlæring: Især svækket hukommelse for at sted- og tidsfæste begivenheder (episodisk hukommelse).
• Svækkelse af eksekutive funktioner og arbejdshukommelse: Manglende evne til til planlægning og organisering af målrettet adfærd, udførelse af de handlinger, som er nødvendige for planens gennemførelse og nødvendige justeringer af egen adfærd for at nå målet (tab af eksekutive funktioner). Svækkelse af arbejdshukommelsen medfører, at den skizofrene patient ikke kan hente de nødvendig informationer fra hukommelseslagrene til at løse den aktuelle opgave, og at han ikke kan få denne information væk fra bevidstheden, når der opstår en ny situation, og der er andre ting, som kortvarigt skal huskes.

De kognitive forstyrrelser er i de fleste tilfælde til stede, før skizofrenien debuterer og forværres især i begyndelsen af sygdomsforløbet. Forværringen af den kognitive svækkelse er en væsentlig årsag til den nedsatte funktionsevne ved skizofreni. Svækkelse af eksekutive funktioner og reduceret arbejdshukommelse kan medføre, at patienten ikke kan organisere sin tilværelse på det mest elementære plan og ikke kan fungere i hverdagen.

Der kan være talrige andre symptomer, der varierer både fra patient til patient og under sygdommens forløb hos den enkelte patient.

Diagnostiske kriterier for skizofreni:

1. Varighed mindst 1 måned
2. Mindst ét fremtrædende førsterangssymptom eller vedvarende bizarre vrangforestillinger

eller mindst to af følgende symptomer:

a) vedvarende vrangforestillinger eller hallucinationer med vrangforestillinger,
b) sproglige tankeforstyrrelse,
c) kataton adfærd og
d) negative symptomer

3. Organisk årsag kan udelukkes

Typer af skizofreni: Inddelingen af skizofreni i diagnostiske typer har kun mindre klinisk betydning:

• Paranoid skizofreni (domineret af konstante vrangforestillinger).
• Hebefren skizofreni (præget af forstyrrelse af følelsesliv, tankeforstyrrelser og desorganiseret adfærd).
• Kataton skizofreni (domineret af psykomotoriske forstyrrelser).
• Simpel skizofreni (domineret af negative symptomer).
• Udifferentieret (blandet) skizofreni (træk fra mere end én type).

Differentialdiagnose

1. Organisk hallucinose, organisk kataton, paranoid eller skizofreniform sindslidelse
2. Stofudløst psykose: Kun stoffri observation kan endeligt afgøre diagnosen.
3. Alkoholisk hallucinose eller paranoia
4. Paranoide psykoser (forbigående og kroniske)
5. Affektiv sindslidelse (depression og mani med psykotiske symptomer)
6. Skizoaffektiv psykose
7. Skizotypisk sindslidelse
8. Personlighedsforstyrrelse (paranoid, skizoid og borderline) 

Komorbiditet

Ca. halvdelen af skizofrene patienter har misbrug, hyppigst af alkohol og hash.

Behandling

Positive symptomer responderer på antipsykotisk behandling, men 5-10% har ikke effekt allerede ved første aktive, psykotiske fase. Ved senere aktive, psykotiske faser vil flere ikke respondere på medikamentel behandling Under forløbet vil 20-30% blive behandlingsresistente. Mange skizofrene patienter (helt op til 60-75%) tager ikke deres medicin som ordineret eller udebliver fra behandlingen. De negative symptomer responderer ikke på antipsykotisk behandling. 

Aktive, psykotiske faser

Behandles med antipsykotisk medicin, oftest under indlæggelse eller ambulant i specialistregi.
Førstevalgspræparat er et atypisk antipsykotikum i mindst anbefalede dosis, og der undersøges for effekt og bivirkninger én gang per uge. Ved utilstrækkelig effekt øges dosis med 25-50% efter 2 uger, indtil der kommer effekt eller maksimal dosis nås. Ved svær psykose optrappes hurtigt til maksimal dosis i løbet af få dage. Det samme vil man også gøre ved medicinsvigt, recidiv af psykose og kendt virkning af den tidligere behandling.

Hvis der ingen effekt er efter 2-4 uger på adækvat dosis, er der kun lille sandsynlighed for, at der kommer effekt senere. Hvis der derimod er delvis effekt, kan der komme yderligere bedring over flere måneder og op til et helt år. Ved manglende effekt efter 3-4 uger skiftes til andet atypisk antipsykotikum.

Non-kompliante patienter kan fra begyndelsen behandles med risperidon eller zyprexa tabletter, idet disse to præparater kan gives som depot.
Ved manglende respons på to succesivt givne antipsykotika kan vælges behandling med Leponex® clozapin. Behandling med clozapin er en specialistopgave. 

Vedligeholdelsesbehandling

Varer oftest i mange år eller hele livet. Denne behandling kan ved rolige og stabile forløb foregå i almen praksis, evt. i samarbejde med distrikstspsykiatrien (“shared care”). Hvis dosis af antipsykotika reduceres under vedlige-holdelsesbehandlingen, skal det ske langsomt og med maksimalt 20% ad gangen og med 3-6 måneders interval. Der skal regelmæssigt undersøges for recidiv og bivirkninger (metabolisk syndrom og ekstrapyramidale symptomer).

Psykosocial behandling

Denne behandling omfatter psykoedukation af patienter og pårørende, kognitiv adfærdsterapi, støttende samtaleterapi, træning i sociale færdigheder, og psykosocial rehabilitering. 

Distriktspsykiatri/lokalpsykiatri

Den ambulante psykiatriske behandling foregår overvejende i distriktspsykiatriske centre i samarbejde med kommunerne. 

Socialpsykiatriske tilbud

Skizofreni medfører i de fleste tilfælde tab af erhvervsevne og førtidspensionering i ung alder. Mange har svært nedsat funktionsevne og har behov for tilbudene i Serviceloven: Støtte-kontaktpersoner, bostøtter, mødesteder, væresteder, aktivitetshuse, undervisningstilbud og forskellige boformer for sindslidende.