ADHD hos voksne

Årsag

Arvefaktoren er høj, over 70%. Det drejer sig om flere gener, som antages at have additiv effekt. Øvrige årsagsfaktorer er ukendte, men der er identificeret flere risikofaktorer.

Følgende biologiske faktorer øger risikoen for ADHD:

Misbrug af tobak, alkohol eller heroin under graviditeten og eksposition for bly, lav fødselsvægt, føtal hypoxi og medfødt hjerneskade. En psykosocial risikofaktor er emotionel deprivation i de første leveår.

CT- og MR-skanning af hjernen er typisk normal. Funktionelle billeddannende teknikker har vist tegn på bl.a. dysfunktion af præfrontallapper, basale ganglier og cerebellum, hvilket passer med kliniske ADHD-symptomer, så som opmærksomhedsforstyrrelse, mangelfulde eksekutive, kognitive funktioner, impulsivitet og manglende “timing” i handlingslivet.

Ved ADHD er der nedsat aktivitet af de dopaminerge og de noradrenerge transmittersystemer, som begge har betydning for opmærksomhedsfunktionen. Den effektive medikamentelle behandling øger tonus af de dopaminerge nerveceller (methylphenidat eller dextroamfetamin) eller øger aktiviteten af det noradrenerge system (atomoxetin).

Symptomer

Hvis der er mistanke om ADHD hos en voksen, skal det kunne sandsynliggøres, at den pågældende har haft ADHD som barn. Hvis diagnosen ikke er stillet som barn, indhentes der anamnestiske oplysninger om symptomer i barndommen fra patienten og evt. pårørende, skole m.v.

Anamnestiske oplysninger om ADHD i barndommen: 

Symptomernes manifestationer vil afhænge af barnets alder. I 4-6-års alderen kan et barn med ADHD opføre sig ustyrligt og desorganiseret. Barnet styrter rundt fra rum til rum, hopper i møblerne, roder i gæsters taske, taler uafbrudt, hører ikke efter, er utålmodig, lærer ikke simple regler for adfærd, ser sig ikke for i trafikken, falder ikke i søvn om aftenen og udmatter de fortvivlede forældrene.

Når barnet kommer i skole, bliver barnets opmærksomhedsforstyrrelse tydeligere. Det er ofte patientens beskrivelse af skolegangen, som giver grundlag for at antage, at der hos den voksne kan have været ADHD-symptomer som barn. I skolen kan barnet ikke koncentrere sig og bliver afledt af tilfældige stimuli. Det opfatter ikke, hvad læreren siger. Lektier færdiggøres ikke. Selv små opgaver bliver ikke færdiggjorte.

Blyanter, skolebøger og tøj lægges tilfældige steder, og barnet kan ikke huske, hvor tingene er. Evnen til at tilrettelægge de mest elementære ting er mangelfuld. Barnet er motorisk urolig og kan ikke sidde stille. I timerne kan barnet rejse sig op, forlade dets siddeplads og gå rundt i klasselokalet.

Barnet taler uden at blive spurgt og kan ikke vente, indtil det bliver dets tur. Et barn med ADHD er ofte støjende. Situationsfornemmelsen mangler, og barnet kan virke anmassende. Når barnet leger, bryder det reglerne. Oftest bliver barnet med ADHD upopulær blandt de andre elever.

Diagnostiske kriterier for ADHD (DSM-IV):

A. Opmærksomhedsforstyrrelse gennem mindst et halvt år (mindst 6 af 9):

1. Kan ikke fæstne opmærksomheden ved detaljer, laver skødesløse fejl.
2. Kan ikke fastholde opmærksomheden ved opgaver og leg.
3. Hører ikke, hvad der bliver sagt.
4. Kan ikke følge anvisninger og ikke færdiggøre skolearbejdet og andre opgaver
5. Har ofte besvær med at organisere arbejde og aktiviteter.
6. Undgår opgaver, som kræver vedvarende mental indsats.
7. Mister ofte ting, som er nødvendige for en opgave eller en aktivitet
8. Distraheres af ydre stimuli.
9. Glemsom ved aktiviteter i dagligdagen.

B. Hyperaktivitet/impulsivitet i mindst et halvt år i en grad, som giver vanskeligheder (mindst 6 af 9):

Hyperaktivitet

1. Ofte uro i hænder eller fødder, sidder uroligt, bevæger hænder og fødder
2. Forlader ofte sin plads i klassen eller ved bordet.
3. Løber og farer ofte rundt på utilpasset måde.
4. Har ofte besvær med at lege eller engagere sig i rolige aktiviter på en stille måde.
5. Er ofte i gang med noget eller handler “som drevet af en motor”. Kan ikke slappe af.
6. Taler ofte usædvanligt meget.

Impulsivitet

7. Svarer ofte, før spørgsmål er afsluttet.
8. Kan ikke vente, indtil det bliver deres tur.
9. Afbryder andre eller trænger sig på (i samtaler eller leg).

Børn med ADHD har ofte samtidigt andre symptomer, men disse symptomer er ikke indeholdt i diagnosen ADHD:

• Aggressivitet, hidsighed og slagsmålstilbøjelighed
• Uefterrettelighed
• Humørsvingninger
• Søvnforstyrrelser
• Umodent sprog
• Indlæringsproblemer
• Tics (motoriske)
• Kluntethed
• Usocialiseret adfærdsforstyrrelser og tidligt småkriminalitet og brug af stoffer

Symptomer på ADHD hos voksne:

ADHD er en klinisk diagnose, og dette gælder både for børn og voksne. Der findes ikke en psykologisk test, som kan erstatte den kliniske diagnosticering, men tests og vurderingsskalaer er nyttige hjælperedskaber i den diagnostiske proces.

Da de diagnostiske kriterier for ADHD gælder for børn, må de typiske symptomerne på ADHD i barndommen oversættes til lignende symptomer i voksenalderen.

A. Opmærksomhedsforstyrrelser.

1. Kan ikke fastholde opmærksomheden på et vanskeligt eller kedeligt arbejde og laver sjuskefejl.
2. Kan ikke koncentrere sig om at læse, lave papirarbejde, se en film m.v.
3. Lytter ikke, når der tales direkte til den pågældende, er adspredt og fjern, svarer ikke. Opmærksomheden kan ikke fastholdes.
4. Følger ikke anvisninger og færdiggør ikke et arbejde eller projekt. Overholder ikke tidsfrister. Kan ikke klare flere opgaver samtidig (ikke “multitaske”).
5. Kan ikke planlægge og organisere et arbejde eller en opgave. Er afhængig af andre for at forblive på sporet. Gør tingene for sent. Er ineffektiv.
6. Undgår eller føler ulyst ved arbejde, som kræver vedvarende mental indsats. Skulker fra at udføre større projekter. Udsætter opgaver, som kræver mange overvejelser.
7. Ting bliver væk hjemme og på arbejde (værktøj, optegnelser, nøgler, pung m.v.).
8. Distraheres af ydre stimuli (støj, andres konversation, TV, radio m.v.).
9. Glemsom med daglige aktiviteter, glemmer aftaler. Glemsomheden er selektiv og nært knyttet til den svækkede opmærksomhed. Der er normal hukommelse for det, som patienten kan koncentrere sig om (f.eks. fordi det er meningsfuldt for ham), medens simple forhold fra hverdagen glemmes. Indlæring forudsætter evne til at fastholde opmærksomheden.

B. Hyperaktivitet/impulsiovitet -Hyperaktivitet

1. Fysisk urolig, sidder uroligt, bevæger hænder og fødder.
2. Kan ikke blive siddende i længere tid på arbejde, hjemme, i biografen m.v.. Forlader sin siddeplads og går rundt hjemme foran TV, ved  middagsbord, ved møder m.v.. Skal tvinge sig selv til at blive siddende.
3. Indre uro og rastløshed, ikke koble fra, ikke slappe af.
4. Larmende adfærd, taler højt og støjende i telefon eller på restaurant, er “for synlig og for langt fremmme i skoene” i et selskab.
5. Meget energi, ofte i gang med noget, “som drevet af en indre motor”.
6. Taler usædvanligt meget, andre kan ikke få indført et ord, taler i munden på andre. Taler, hvor der forventes tavshed.

Impulsivitet

1. Svarer, før spørgsmålet er afsluttet, “taler, før der tænkes”
2. Utålmodig, kan ikke vente, indtil det bliver hans tur, kan ikke vente i en kø i butikker, ikke vente ved trafiklys.
3. Afbryder andre, trænger sig på, virker anmassende.

Opmærksomhedsforstyrrelsen er det mest konstante symptom i voksenalderen.

I barndommen er hyperaktiviteten oftest et fremtrædende symptom, men hyperaktiviteten aftager typisk med alderen og kan hos voksne være helt fraværende. Disse patienter har således kun et partielt ADHD syndrom.

Impulsivitet kan have alvorlige konsekvenser, når impulsiviteten fortsætter i voksenalderen. Tendensen til at handle på umiddelbare tilskyndelser kan resultere i store sociale og familiære problemer på grund af hyppige jobskift, mange fyringer, arbejdsløshed, mange skiftende parforhold og risikoadfærd. Aggressiv bilkørsel, ulykker, misbrug af psykoaktive stoffer og kriminalitet forekommer hyppigt blandt patienter med ADHD.

Den forstyrrede opmærksomhed medfører, at patienter med ADHD ikke når at gøre tingene og ikke udnytter tiden. Patienten er ineffektiv. Skolekundskaberne bliver mangelfulde og uddannelsesniveauet lavt.

Patienten har typisk erhvervet sig færre kvalifikationer end forventet, og dette gælder ofte på mange områder. Patienten med ADHD mangler den udvikling, som andre har gennemgået. Det voksne individs normale autonomi, så som selvkontrol, mestringsevner og sociale kompetencer, er ofte mangelfuldt udviklede.

Kliniske vurderingsskalaer

Der findes flere kliniske vurderingsskalaer, som f.eks. Adult ADHD Self-Report Scale Symptom Checklist, Conners´ Adult ADHD Rating Scale and Diagnostic Interview og Wender Utah Rating Scale. Disse vurderingsskalaer kan ikke stå alene, men de kan bruges som supplerende undersøgelser til den kliniske vurdering.

Neuropsykologisk undersøgelse

Der findes ikke en psykologisk test, som kan diagnosticere ADHD. Neuropsykologisk testning bruges ikke rutinemæssigt ved diagnosticering af ADHD. Voksne med ADHD har i en del tilfælde en testprofil, der ligner profilen hos en patient med præfrontal skade eller dysfunktion. Der ses svækkelse af opmærksomhed, reduceret arbejdshukommelse og nedsat evne til at planlægge (mangelfulde eksekutive, kognitive funktioner). Ofte findes også tegn på non-eksekutive, kognitive forstyrrelser. Mange patienter med ADHD har imidlertid normale testresultater ved neuropsykologisk undersøgelse.

Komorbiditet

Komorbiditet ved ADHD er reglen og ikke undtagelsen. Ca 80% har mindst en komorbid lidelse og ca. 50% har mindst to. De hyppigst forekommende komorbide tilstande er misbrug af alkohol, hash og kokain, personlighedsforstyrrelser, dysthymi, depression, angsttilstande, obsessive-kompulsive tilstande (OCD), mental retardering og indlæringsforstyrrelser.

Differentialdiagnoser

Personlighedsforstyrrelse, misbrug af psykoaktive stoffer, depression, mani, angsttilstande, hjerneskade og begyndende skizofreni.

Diagnostik

Diagnosticeringen af ADHD hos voksne er vanskelig, bl.a. på grund af hyppigt forekommende komorbiditet. Ved diagnosticeringen af ADHD skal følgende vurderes:

• Symptomerne på ADHD skal have været til stede i barndommen (før 7 års alderen).
• Symptomerne på ADHD er ikke kvalitativt forskellig fra det normale. De psykiske fænomener, som karakteriserer ADHD, befinder sig i et kontinuum fra det normale og til det ekstreme, og det er kun i den ekstreme ende, at fænomenet er et symptom (kvantitative symptomer). Når impulsivitet eller opmærksomhedsforstyrrelse forekommer, skal der tages stilling til, om sværhedsgraden er af en størrelse, som gør fænomenerne til symptomer på ADHD. Sværhedsgraden af symptomerne afgøres ved at vurdere, om de forårsager betydelige problemer socialt (uddannelsesmæssigt, beskæftigelsesmæssigt m.v.), og om de optræder i mange forskellige situationer.

• Det skal vurderes, om patientens symptomer kan tilskrives komorbiditet, eller om symptomerne skyldes ADHD. Impulsivitet er et karakteristisk træk ved både ADHD og kategori B personlighedstyper, så som dyssocial, emotionel ustabil og borderline typer. Opmærksomhedsforstyrrelser og svækkelse af eksekutive kognitive funktioner kan skyldes misbrug af psykoaktive stoffer.
• Det er nødvendigt, at patienten er stoffri i længere tid for at kunne stille diagnosen ADHD. Opmærksomhedsforstyrrelser forekommer ved andre psykiske lidelser end ADHD, f.eks. ved skizofreni, demens, mental retardering, alkoholisk betinget kognitiv svækkelse, kronisk cannabisintoksikation og hjerneskader.

• Psykiatrisk objektiv undersøgelse kan kun give mistanke om ADHD, da der ikke findes et diagnostisk symptom eller tegn, som kan afgøre diagnosen. Patienten kan fremtræde motorisk urolig, febrilsk og i bevægelse konstant med hænder, arme eller ben. Mange voksne med ADHD vil imidlertid være psykomotorisk upåfaldende.
• Opmærksomhedsforstyrrelse kan vise sig ved, at patienten let bliver distraheret og optaget af andet, men mange kan fastholde opmærksomheden om samtalen. Når diagnosen alene beror på anamnesen og testresultater fra kliniske vurderingsskalaer, bør anamnesen suppleres med andres observationer (pårørende m.v.). Patienten har oftest sygdomsindsigt, og kan f.eks. angive en oplevelse af at være anderledes end andre.

• Hos voksne er der risiko for at overse diagnosen ADHD, men risikoen for at overdiagnosticere ADHD kan være endnu større. Diagnosticering af voksen ADHD kræver grundig psykiatrisk anamnese, klinisk undersøgelse og brug af kliniske vurdringsskalaer.

Behandling

Sundhedsstyrelsens vejledning om afhængighedsskabende lægemidler stiller krav om, at diagnosen ADHD skal være stillet af psykiater, før behandling med centralstimulerende medicin iværksættes. Endvidere skal forekommende misbrug af narkotiske stoffer, alkohol eller afhængighedsskabende medicin behandles.

Behandling med methylphenidat i barndommen øger ikke risikoen for stofmisbrug som voksen. Methylphenidat per os giver ikke eufori. Kun ved inhalation og intravenøs brug opnås eufori. Der er en vis risiko for misbrug af lægeordineret methylphenidat. Dette gælder især tidligere misbrugere. Der er grunde til at være særlig påpasselig ved ordination af methylphenidat til tidligere misbrugere.

Der er ikke dokumenteret effekt af psykoterapi af voksen ADHD, men der er ofte behov for psykosocial behandling. Medikamentel behandling med methylphenidat alene er i reglen ikke tilstrækkelig, da der oftest er betydelig komorbiditet, som indicerer psykoterapi og farmakologisk behandling. Mangelfulde eksekutive, kognitive funktioner og andre kognitive forstyrrelser forekommer relativt hyppigt og medfører behov for social støtte.

Første behandlingsvalg af voksne med ADHD er det centralstimulerende præparat, methylphenidat, der blokerer neuronal genoptagelse af dopamin og i mindre grad noradrenalin. Methylphenidat findes i to former: Som tablet (virkningsvarighed 3-4 timer) og som depottablet eller kapsler med modificeret udløsning (virkningsvarighed 8-12 timer). De førstnævnte skal tages 3-4 gange daglig og de sidstnævnte 1-2 gange daglig.

Begyndelsesdosis er 20 mg. Der optritreres med 10 mg per uge til 40 mg daglig. Dosis kan øges yderligere i løbet af uger. Maksimaldosis er 1 mg per kg legemsvægt per døgn. Bivirkninger er oftest få og milde: Nervøsitet, søvnløshed, nedsat appetit, kvalme, hovedpine, tremor og tics. Sværere bivirkninger er dyskinesier, takykardi, arytmier, hypertension, krampeanfald og psykose. Kontraindikationer er glaukom og Tourettes syndrom.

Andet behandlingsvalg er atomoxetin, som blokerer genoptagelse af noradrenalin. I modsætning til methylphenidat er effekten af atomoxetin på ADHD kun moderat og virkningen indsætter langsomt i løbet af 2-3 uger. Begyndelsesdosis er 40 mg daglig. Efter tre dage øges til 80 mg daglig. Efter 2 uger kan dosis øges til maksimal dosis 100 mg daglig.

Tredje behandlingsvalg er modafinil. Modanil øger neuronal aktivitet i hypothalamus. Virkningsmekanismen er ukendt, men forskellig fra centralstimulerende stoffer. Effekt af modafinil på ADHD er dokumenteret ved behandling af børn, men der er endnu ikke dokumenteret effekt på voksen ADHD. Begyndelsesdosis er 200 mg daglig, som evt. kan øges til 400 mg daglig.

Andre behandlingsvalg

Bupropion (antidepressivt middel med noradrenalin og dopamin agonistisk effekt) har dokumenteret effekt på voksen ADHD. Andre antidepressive lægemidler med noradrenerg effekt er blevet brugt, men der foreligger ikke evidens for deres effekt på ADHD.

Patientinformation: www.adhd.dk