Delir og årsagen til Wernicke-Korsakovs encefalopati er mangel på aktiv tiamin.
Wernickes encefalopati (delir, nystagmus, øjenmuskelparese og ataksi) og Korsakoffs syndrom (tab af korttidshukommelse) har samme årsag (mangel på aktivt tiamin) og samme neuropatologi, men med forskellig alder.
I ICD-10 betegnes Korsakoffs syndrom, “amnestisk syndrom fremkaldt af alkohol”.
Ved Wernickes encefalopati ses akutte neuropatologi med blødninger og tab af nerveceller, og ved Korsakoffs syndrom findes de ophelede læsioner med gliose. De klassiske læsioner findes i thalamus, øjenmuskelkerner og corpora mamilaria, men de fleste har også læsioner cerebellum.
Årsagen til Wernicke-Korsakovs encefalopati er mangel på aktiv tiamin. Tiamin omdannes til tiamindifosfat (aktiv tiamin), som er koenzym for tre enzymer, der er aktive i glukosemetabolismen. Aktiviteten af disse enzymer er stærkt reduceret, hvorved glukosemetabolismen næsten går i stå. Der opstår i hjerneområder acidose og nekrose.
Der er to hovedårsager til mangel på aktivt tiamin blandt alkoholmisbrugere
Alkoholmetabolismen medfører hæmning af det enzym, som omdanner tiamin til det aktive tiamindifosfat, og der er nedsat absorption at tiamin fra mave-tarm. Andre medvirkende årsager til tiaminmangel er utilstrækkelig ernæring og nedsat deponering af tiamin i leveren.
Wernicke-Korsakoffs klassiske neuropatologi findes blandt ca. 1% i den almindelige befolkning og blandt 12-13% i gruppen af alkoholmisbrugere. Blandt sidstnævnte gruppe stiger procentandelen med læsioner til over en tredjedel, hvis cerebellare læsioner medtages. Kun 1/20 af disse blev klinisk diagnosticeret som Wernicke-Korsakoffs syndrom. De fleste havde fået diagnosen “alkoholisk demens”.
Wernickes encefalopati forekommer overvejende blandt kroniske alkoholmisbrugere, men ses også blandt patienter med tiaminmangel som følge af:
- Fedmeoperation
- Langvarig parenteral ernæring
- Stort vægttab
- Anorexia nervosa
- Hyperemesis gravidarum
- Vedvarende opkastninger ved cancer og AIDS.
Symptomer
Da Wernicke-Korsakoffs encefalopati i det akutte stadie er potentiel reversibel og kan forebygges med tiamin, er det meget vigtigt, at læger har kendskab til denne lidelse.
Den klassiske symptomtriade ved Wernickes encefalopati er følgende:
- Konfusion eller hypoaktiv (“stille”) delir.
- Øjensymptomer: Nystagmus og abducensparese eller/og oculomotoriusparese.
- Ataksi, især i underekstremiteterne og visende sig ved ubehersket (ataktisk) gang.
Alle symptomer fra den klassiske triade er kun til stede blandt 15-20%. Hyppigst viser akut Wernicke-Korsakoffs syndrom sig ved konfusion (hypoaktiv (“stille”) delir) alene eller som konfusion plus nystagmus. Ataksi er et relativt hyppigt symptom, hvorimod øjenmuskelpareser forekommer sjældnere og hyppigst som abducensparese.
Akut Wernicke-Korsakoffs syndrom kan også vise sig alene ved nedsættelse af bevidshedsintensitetet (fra somnolens til coma) eller alene ved apati og pseudodemens.
Da diagnosen ikke kan stilles klinisk på en pålidelig måde, vil oplysninger om kronisk alkoholmisbrug og andre tilstande, som kan medføre tiaminmangel være væsentlig for diagnosen.
Parakliniske undersøgelser anvendes sjældent. Ved MR-scanning kan der ses læsioner i de anteriore og mediale kerner af thalamus og i corpora mammillaria hos ca. halvdelen. Specificiteten af MR-scanningen er ca. 90%, medens sensitiviteten kun er ca. 50% (dvs. at halvdelen ikke kan ses på MR-scanningen).
Behandling
Akut indlæggelse til intravenøs tiaminbehandling. Glukoseinfusion er kontra-indiceret, før der er givet tiamin, idet glukose kan udløse eller forværre Wernicke-Korsakoffs encefalopati.
Ved mindste mistanke om akut Wernicke-Korsakoffs encefalopati gives tiamin injektion 400 mg (4 ml) intravenøst hver 3. time i alt 4 gange. Det følgende døgn gives tiamin 400 mg (4 ml) intravenøst 4 gange daglig og herefter tiamin 200 mg (2 ml) intramuskulært 2 gange daglig i en uge. Derefter tiamin tablet 300 mg 3 gange daglig i tre uger.
Tiamin skal gives i stor dosis, da tilførsel af ekstra tiamin i hjernen skal ske ved passiv transport over blod-hjerne barrieren. Den aktive transport af tiamin over blod-hjerne barrieren har en begrænset kapacitet og dækker kun det normale tiaminforbrug i hjernen. Tiaminbehandling i stor dosis er stort set uden bivirkninger.
Absorptionen af tiamin fra mave-tarm kanal varierer meget blandt alkoholmisbrugere. Blandt de fleste alkoholmisbrugere er absorptionen nedsat, og hos nogle absorberes der intet tiamin.
Tiamin absorberes aktivt fra mave-tarm, og undersøgelser har vist, at der maksimalt absorberes 4,5 mg tiamin af en enkelt dosis uanset dosis størrelse. Parenteral tiaminbehandling er derfor nødvendig.
