Tvangstilstande (OCD) er tilstande karakteriseret ved tilbagevendende tvangstanker og tvangshandlinger.
Som erkendes overdrevne eller urimelige, og som søges modstået eller afvist. Tvangstankerne eller udførelsen af tvangshandlingerne er ikke i sig selv lystbetonede, men opleves som ubehagelige.
Tvangstilstande medfører subjektiv lidelse eller påvirker funktioner i dagligdagen.
Risikoen for at komme til at lide af en tvangstilstand igennem livet er ca. 2%.
Årsag
Arvefaktoren er ca. 80% i flere tvillingestudier. Fra en opfattelse af OCD som en psykologisk betinget lidelse for nogle årtier siden har talrige studier senere vist, at OCD er en overvejende biologisk betinget sygdom. OCD er associeret med flere forskellige mindre neurologiske fund, abnormt eeg, fødselstraumer, abnorm størrelse af flere hjernestrukturer (basalganglier, orbitofrontallap og limbiske områder).
Nogle tilfælde antages at skyldes autoimmune reaktioner efter streptokokinfektioner. Cerebrale infarkter, tumorer og læsioner kan forårsage OCD.
Neurokemisk er der antagelig dysfunktion af serotonin-transmittersystemet, men flere andre neurotransmittersystemer er også involveret, f.eks. øget dopaminerg aktivitet i nogle tilfælde.
Symptomer
OCD debuterer tidligt, ca. 30% mellem 10 og 15 år og 75% før 30-års alderen. OCD kan præsentere sig med flere typer af tvangsfænomener. Tvangstankerne kan dreje sig overvejende om snavs og smitterisiko, og tvangshandlinger kan være rituel rengøring og undgåelse af kontakt med det forurenede. En anden gruppe har tvangstanker og tvangshandlinger om at tælle alt muligt ligyldigt, checke og kontrollere.
En tredje gruppe har overvejende tvangstanker, hvilket medfører at alt foregår langsomt. De bruger flere timer til helt elementære gøremål, så som personlig hygiejne, påklædning, spisning m.v. Nogle patienter med OCD er samlere og hamstrer ligegyldige ting, som de gemmer, og de smider intet væk af frygt for, at de en dag får brug for det. OCD er ofte ledsaget af angst. Typisk kan patienten reducere angsten ved at foretage tvangshandlinger.
Forløbet er i de fleste tilfælde kronisk i mange år, men over lang tid (40 år) bedredes de fleste (ca. 80%). For ca. halvdelen vil forløbet være konstant igennem mange år, medens resten vil have et svingende forløb, hvor der i perioder kan være remission.
Differentialdiagnose
Der er flere psykiske sygdomme, hvor der kan optræde tvangstanker og tvangshandlinger eller tvangslignende symptomer.
- Depression: Især psykotisk og agiteret depression.
- Skizofreni: Mellem 8 og 25% har tvangsritualer, som adskiller sig fra OCD-symptomer ved at være sære og undertiden meget bizare.
- Infantil autisme og Aspergers syndrom.
- Tourettes syndrom: Ca halvdelen har tvangssynptomer.
- Spiseforstyrrelser: Tvangstanker og handlinger om mad og vægt.
- Vane- og impulshandlinger: Ludomani, kleptomani og selvbeskadigelse (“self-cutting”) har ofte en tvangspræget karakter.
- Jalousiforrykthed: Tilbagevendende og påtrængende tvangsagtige tanker om utroskab, skønt den pågældende ved, at jolousiforestillingerne er ubegrundede.
- Misbrug af centralstimulerende stoffer: Kan medføre repetitiv, stereotyp adfærd.
- Hypokonder tilstande: Tilbagevendende tanker om at være syg og kontrol af legemstilstanden.
- Organiske hjernelidelser: Encephalitis, infarkt, tumor eller degenerativ lidelse kan give OCD.
- Anankastisk (tvangspræget) personlighedsforstyrrelse: Kun ca. 20% af patienter med OCD har en tvangspræget personlighedsforstyrrelse.
Koborbiditet
Komorbiditet er hyppigst depression, angsttilstande og personlighedsforstyrrelse (hyppigst ængstelige, dependente, anakastiske og paranoide typer).
Behandling
OCD behandles med psykoeterapi og antidepressiva og oftest samtidig.
Psykoterapi
Metoder med dokumenteret effekt ved OCD er kognitiv adfærdsterapi med anvendelse eksponering og responshindring. Patienten skal træne i at udsætte sig for situationer, der udløser tvangssymptomer, og i forbindelse hermed undlade at foretage tvangshandlinger. Ved kombineret kognitiv adfærdsterapi og medikamentel behandling opnår halvdelen af OCD patienter væsentlig bedring. Ca. 20% er behandlingsrefraktære.
Førstevalgspræparat er antidepressiv medicin med serotonerg virkning.
Antidepressiva med overvejende noradrenerg virkning har ikke effekt på OCD.
Der er stærk evidens for effekt af SSRI og Anafranil (clomipramin) på OCD.
SNRI-præparatet venlafaxin har også dokumenteret effekt.
Følgende er væsentlig
For det første skal dosis af antidepressiv medicin hos mange patienter være større – ofte 50-100% – end den antidepressiv dosis. For det andet indsætter virkningen langsommere end ved behandling af depression. Effekten kommer ofte gradvist i løbet af uger eller måneder. Derfor bør der ikke skiftes præparat, før efter 12 ugers behandling.
SSRI-præparat gives i 6 uger i antidepressiv dosis. Ved partiel effekt eller manglende effekt efter 6 uger øges dosis med 50-100%
Ved manglende eller partiel effekt af to succesivt anvendte SSRI-præparat skiftes der til Anafranil®, som har bedst dokumenteret effekt. Virkningen er lidt større for Anafranil® end for SSRI-præparater.
Ved utilstrækkelig effekt af behandling med antidepressiva kan der gives augmenterende behandling med atypisk antipsykotikum (olanzapin, quetiapin eller risperidon). Dokumentationen for effekt af augmenterende behandling er mangelfuld. Ved effekt bør behandlingen fortsætte i mindst 2 år og ofte i flere år.
