Forekomsten af personlighedsforstyrrelse i den generelle befolkning er ca. 9%
Personlighedsforstyrrelser er en kombination af vedvarende og gennemgribende karaktertræk, holdninger, tanker, følelser og mønstre for behovstilfredsstillelse, som er væsentligt forskellig fra gennemsnitsmennesket i den pågældende kultur. Adfærsmønstrene er unuancerede og uflekeksible, og de giver patienten selv og/eller omgivelserne problemer.
Årsag
Arvefaktoren for normale personlighedsdimensioner er ca. 50%. Der findes betydeligt færre genetiske studier af personlighedsforstyrrelser, men i de relativt få studier har arvefaktoren også været ca. 50%. Psykosociale og andre miljøfaktorer spiller således en væsentlig rolle. Ophobede, negative begivenheder under opvæksten er associeret med personlighedsforstyrrelse, men der vides meget lidt, om det komplicerede sammenhæng mellem arv og miljø. “Biologisk” årsag betyder mere end blot arvelige, DNA-bundne årsagsforhold.
Ydre påvirkninger under opvæksten ændrer genekspressionen i hjernen under dens modningsproces. Derved kan de psykiske faktorer afsætte de biologiske spor, som består igennem livet og ytrer sig ved det kliniske fænomen, som vi betegner personlighedsforstyrrelse. Som ved andre psykiske tilstande er der et stigende antal fund, der indikerer neurobiologiske abnormiteter ved personlighedsforstyrrelser.
Symptomer
Personlighedsforstyrrelse manifesterer sig i patientens forhold til andre og i evne til fungere arbejdsmæssigt og i familien. En anamnese med det sociale livsforløb er væsentlig for diagnosticeringen af personlighedsforstyrrelse. Ved en sygdom er der symptomer, som opleves som noget nyt tilkommet, og symptomer er fremmede for patienten.
Personlighedsforstyrrelse er ikke en psykisk sygdom på samme måde som en depression eller angsttilstand. Personlighedstræk er derimod en del af personen selv. Patienten er sig ikke særligt bevidst om egne karaktertræk. Det er “i lægens hoved”, at patientens personlighedstræk opleves.
Personlighedsforstyrrelse giver ofte subjektiv lidelse. Nogle personlighedstyper er karakteriseret ved hæmmet livsudfoldelse, ængstelighed og overdreven perfektionisme, som patienten lider under, medens andre personlighedstyper er præget af tendens til impulsiv og uansvarlige adfærd. I sidstnævnte tilfælde er det konsekvenserne af den uhensigtsmæssige adfærd, som giver patienten problemer.
Ved personlighedsforstyrrelser er der ofte interpersonelle problemer eller konflikter med andre, og der er ofte en lang række af sociale problemer. Sammenlignet med individer uden personlighedsforstyrrelse er der højere forekomst af arbejdsløshed, jobskift, økonomiske problemer og ustabile familiære forhold. Overraskende har de fleste studier ikke vist lavere uddannelsesniveau blandt individer med personlighedsforstyrrelse.
Der er væsentligt øget risiko for misbrug af alkohol, medicin eller andre psykoaktive stoffer. Risikoen for selvmords- eller voldsadfærd er øget ved personlighedsforstyrrelse.
Når en patient søger behandling, er det sjældent for at få behandlet personlighedsforstyrrelsen. Det er næsten altid patienter med dekompenseret personlighedsforstyrrelse eller komorbiditet, der søger behandling. Ved dekompenseret personlighedsforstyrrelse er afvigende personlighedstræk forstærkede, eller der er uspecifikke depressive, anxiøse og emotionelle symptomer eller adfærdsforstyrrelser (tilpasningsreaktion eller “krisereaktion”).
Når en patient søger behandling for en psykisk lidelse, vil mindst en tredjedel samtidig have en personlighedsforstyrrelse. Dette gælder for depressiv sindslidelse, angsttilstande, OCD, somatoforme tilstande, dissociative tilstande, tilpasningsreaktioner, PTSD, misbrugssyndromer og spiseforstyrrelser.
Personlighedsforstyrrelse er defineret som følgende:
I. Faste og vedvarende mønstre for adfærd og oplevelsesmåde, som afviger væsentligt fra det forventede og accepterede i kultursammenhængen (“normen”, “det gennemsnitlige”).
- Fortolkningen og erkendelse af forhold, begivenheder og mennesker og forestillinger om sig selv og andre mennesker.
- Spændvidden og intensiteten af følelser og tilpasningen af den følelsesmæssige respons.
- Impulskontrol og behovstilfredsstillelse.
- Holdning og forhold til andre, og hvordan der handles over for andre.
II. Afvigelsen skal manifestere sig gennemgribende som adfærd, der er ufleksibel, utilpasset eller på anden måde dysfunktionel i en bred række af personlige og sociale situationer, dvs. ikke begrænset til en specifik, fremprovokerende stimulus eller situation. Den ufleksible og unuancerede reaktionsmåde er udtryk for, at den pågældende kun et lille repertoire af reaktionsmønstre, som anvendes, selv om de er uhensigtsmæssige og upassende i den pågældende situation. Derfor bliver de samme fejlagtige reaktioner og handlemåder brugt igen og igen.
Hvis de generelle diagnostiske kriterier for en personlighedsforstyyrelse er opfyldete, vurderes det, om patienten har en specifik personlighedstype, som beskrevet nedenfor.
Personlighedsforstyrrelser indeles i specifikke typer, som f.eks. dependent og dyssocial type. Ca. to trejedele af personlighedsforstyrrelserne kan klassificeres i en type. De øvrige en fjerdel bliver klassificeret som uspecifikke personlighedsforstyrrelser.
Ca. halvdelen af patienter med en specifik personlighedstype opfylder de diagnostiske kriterier for mere end én personlighedstype. Denne overlapning af undertyperne har medført en inddeling af personlighedstyperne i tre klasser (“clusters”). Der er imidlertid også en mindre overlapning imellem klasserne, således at en patient kan opfylde de diagnostiske kriterier for undertyper fra to forskellige klasser.
Personlighedstyper
Klasse A: “Excentriske, sære” typer
Paranoid (mindst 4 af 7)
- Overfølsom for nederlag/afvisning
- Tendens til at bære nag
- Mistroiskhed/mistydningstendens
- Stridbarhed/rethaveriskhed
- Ubegrundet jalousi
- Selvhenføringstendens med øget selvværdsfølelse
- Optagethed af konspirationsforklaringer
Skizoid (mindst 4 af 9)
- Almen ulystfølelse
- Emotionel kølighed/fjerhed eller affektaffladning
- Nedsat evne til at udtrykke følelser
- Indifference over for ros og kritik
- Ringe seksuel interesse
- Soloaktiviteter foretrukne
- Optagethed af introspektion og fantasier
- Manglende interesse for venskab og fortrolighed
- Manglende situationsfornemmelse
Klasse B: “Dramatiske-emotionelle-impulsive” typer
Dyssocial (mindst 3 af 6)
- Grov ligegyldighed med andres følelser
- Manglende ansvarsfølelse/respekt for socialenormer/pligter
- Manglende evne til fastholdelse af relationer tilandre
- Lav frustrationstolerance og aggressionstærskel
- Manglende evne til at føle skyld eller lade sig påvirkeaf erfaringer, inklusive straf
- Tendens til bortforklaring og udadprojektion
Emotionelt ustabil, impulsiv type (mindst 3 af 5)
- Tendens til at handle impulsivt og uoverlagt
- Stridbarhed, især ved impulsfrustration
- Affektlabilitet, eksplosivitet
- Manglende udholdenhed
- Ustabilt og lunefuldt humør
Emotionelt ustabil, borderline type (impulsiv type plus 2 af 5)
- Forstyrret/usikker identitetsfølelse
- Tendens til intense/ustabile forhold til andre
- Udtalt tendens til at undgå at blive ladt alene
- Tendens til selvdestruktivitet
- Kronisk tomhedsfølelse
Histrionisk (mindst 4 af 6)
- Dramatiseringstendens/teatralsk holdning/overdrevenfølelsesfuld
- Suggestibilitet
- Overfladisk og labilt følelsesliv
- Spændings- og opmærksomhedssøgende adfærd
- Pseudoforførende
- Overdreven optagethed af udseende og tiltrkningsevne
Narcissistisk (mindst 5 af 9. DSM-IV-kriterier)
kode F60.8 “Anden specifik type”
- Grandiøs selvopfattelse
- Optaget af fantasier om ubegrænset succes, skønhed, magt,ideel kærlighed
- Følelse af at være enestående og kun kan forstås af andreunikke personer
- Kræver umådeholden beundring
- Følelse af at være sæligt berettiget/urimeligt storeforventninger
- Udnyttende andre for at opnå egne mål
- Mangel på empati
- Misundelse eller opfattelse af, at andre er misunderlig
- Arrogant og overlegen holdning og adfærd
Klasse C: “Ængstelige-hæmmede” typer
Tvangspræget (mindst 4 af 8)
- Tendens til tvivlen/overforsigtighed
- Overdreven ordenssans/optaget af detaljer, regler ogskemaer
- Overdreven perfektionisme
- Skrupuløs samvittighedsfuldhed
- Overdreven præstationstrang
- Overdreven pedanteri og konventionalitet
- Rigiditet og stivsindethed
- Kontrolleringstendens over for andre
Ængstelig (evasiv) (mindst 4 af 6)
- Udbredt ængstelighed og anspændthed
- Mindreværdsfølelse
- Tendens til at føle sig afvist og kritiseret i socialesituationer
- Tilbageholdenhed, hvis usikker om andres forhåndsaccept
- Begrænset livsudfoldelse på grund af bekymrethed forfysisk sikkerhed
- Tendens til at undgå sociale aktiviteter af frygt for atblive kritiseret eller afvist
Dependent (mindst 4 af 6)
- Tendens til at overlade betydningsfulde beslutninger tilandre
- Underordningstendens over for personer, man er afhængigaf
- Uvillighed til at stille krav til personer, man erafhængig af
- Hjælpeløshedsfølelse af frygt for ikke at kunne klare sigselv alene
- Overdreven frygt for at blive ladt alene
- Begrænset evne til at kunne træffe dagligdags beslutningeruden kraftig støtte
Differentialdiagnose
Samtidig forekomst af anden psykisk lidelse, som f.eks. depression, tilpasningsreaktion eller misbrug, gør diagnosen, personligheds- forstyrrelse, vanskelig eller umulig at stille. Ved sygdom kan der være regressiv adfærd, som kan forveksles med personlighedsforstyrrelse. Ved misbrug kan afhængigheden medføre en adfærd, der ligner personlighedsforstyrrelse.
Omvendt er der vedpersonlighedsforstyrrelser træk, som kan forveksles med psykisk sygdom. Man risikerer at diagnosticere en psykisk sygdom, hvor det i virkeligheden drejer sig om personlighedsforstyrrelse.
Differentialdiagnosen står overfor:
- Angsttilstande: Ængstelig personlighedsforstyrrelse.
- OCD: Tvangspræget personlighedsforstyrrelse.
- Paranoid psykose: Paranoide personligheder har ikke tab af realitetsopfattelsen.
- Skizofreni i prodromal fasen.
- Depression: Skizoide typers ulystfølelse og dependentetypers lave selvværd.
- Bipolar lidelse: Emotionelt ustabiles humørsvingninger.
- Organiske psykiske lidelser med frontallapsaffektion (klasse B-typers impulsivitet).
- Stofmisbrug med asocial og psudopsykopatisk adfærd.
- Tilpasningsreaktion med forbigående regressiv adfærd.
Komorbiditet
Forekomsten af komorbiditet ved personlighedsforstyrrelser er meget høj og har i studier været mellem 70% og 100%. Hyppigst forekom misbrugssyndromer, angsttilstande og depressiv sindslidelse. Klasse A personlighedstyper er i teorien og symptomatisk knyttet til psykotisk komorbiditet, men psykoser forekommer også blandt både klasse B og klasse C personlighedstyper.
Idefinitionen af personlighedsforstyrrelse indgår, at forstyrrelsen er vedvarende.
Klasse A personlighedsforstyrrelser
Ændres antagelig ikke væsentligt over tid.
Klasse B personlighedsforstyrrelser
Bedres med alderen, men den sociale funktionsevne forbliver ofte uændret nedsat. Borderline personlighedsforstyrrelsen bedres over tid, og efter 6-12 år vil over halvdelen ikke længere opfylde kriterierne for denne diagnose. Nyere studier har vist, at allerede efter to års forløb var der remission blandt ca. 40%, men deres sociale funktionsevne bedredes ikke tilsvarende.
Dyssocialepersonligheder udviser med alderen i mindre omfang impulsiv adfærd, og deres tendens til kriminalitet og stofmisbrug mindskes efter 35-40 års alderen, men de fleste vedbliver med at være socialt utilpassede personligheder, som ikke kan klare et erhvervsarbejde eller et familieliv. Den arbejdsmæssige prognose for den dyssocial personlighedsforstyrrelse er på niveau med en sværsindslidelse.
Klasse C personlighedsforstyrrelser
Blandt klasse C personlighedstyper er forløbet af den tvangsprægede og den ængstelige type undersøgt. Remissionsraten for disse to personlighedstyper var ca. 50% efter blot to år. Klasse C personlighedstyper har som gruppe end bedre social prognose end klasse A og B. Remission defineredes, som manglende opfyldelse af de diagnostiske kriterier. Der var fortsat enkelte afvigende træk hos patienter med remission.
Behandling
1. Behandling af sværdekompenseret personlighedsforstyrrelse
Generelt bør indlæggelse af patienter med personlighedsforstyrrelse undgås på grund af risiko for udvikling af regressiv adfærd, passiv problemløsning og reinforcering af uhensigtsmæssig adfærd (eks. selvskadende handlinger). Indikation for akut indlæggelse på psykiatrisk afdeling er svær akut krise, større risikofor selvmordsforsøg eller voldsadfærd og svær, ukontrollabel affekttilstand samt behov for stabilisering, medicinsanering, revurdering af tidligere behandling og omstilling af medicin.
Da selve personlighedsforstyrrelsen oftest ikke kan behandles, er behandlingsmålet at genetablere balancen, hvor patientenkan kompensere for de forstyrrede personlighedstræk. Indlæggelse bør værekortvaringt (2-14 dage).
2. Intensiv psykoterapi
Intensivpsykoterapi kan foregå individuelt eller i gruppe.
Der kan anvendes flere psykoterapeutiske metoder. Psykodynamisk psykoterapi er udviklet fra psykoanalyse, men bruger metoder, som er tilpasset sværepersonlighedsforstyrrelser.
Ved disse modificerede metoder er terapeuten mere aktiv og psykoterapien mere struktureret end end ved traditionel psykoanalytisk terapi. Mentaliseringsbaseretpsykoterapi og dialektisk adfærdsterapi er udviklet til behandling afborderline personlighedsforstyrrelse.
Effekten af psykoterapeutisk behandling er bedst undersøgt for borderline personlighedsforstyrrelse,og to randomiserede klinisk, kontrollerede undersøgelser har vist effekt af mentaliseringsbaseret psykoterapi og dialektisk adfærdsterapi. Generelt er dokumentationen for effekt af psykoterapi på personlighedsforstyrrelser meget mangelfuld.
Skønt tekstbøger og kliniske retningslinjer anbefaler psykoetrapi af personlighedsforstyrrelser, er det kun en forsvindende procentandel, som faktisk bliver behandlet medregelret psykoterapi.
Intensiv psykoterapi er langvarig, og alene af ressourcemæssigeårsager kan der kun gives tilbud om psykoterapi til få patienter. Dertil kommer, at indikationerne for intensiv psykoterapi er snævre.
De fleste patienter med personlighedsforstyrrelse er ubehandlelige med psykoterapi.
Klasse A personlighedstyper anses for ubehandlelige.
Blandt klasse B typer er den dyssociale personlighed resistent overfor enhver form forpsykoterapi. Psykodynamisk psykoterapi anses for kontraindiceret. Nogle borderline personligheder kan behandles med et godt resultat, men ofte behandlingsresultatet beskedent, når det vurderes i forhold til den spontaneremissionsrate.
I klasse C findes de personlighedsmæssigt hæmmede typer, og behandlingsresultatet med psykoterapi anses for at være bedst for disse personlighedstyper. Dokumentationen herfor er mangelfuld. Klasse C typer har den højeste spontaneremissionsrate, ca. 50% over et to-årigt forløb.
3. Ambulantsamtaleforløb
For svære personlighedsforstyrrelser vil støttende samtaler med afgrænsning af aktuelle problemer og afklaring af løsningsmuligheder i de fleste tilfælde være det eneste mulige. En bevidstgørelse af egne mestringsstrategier og uhensigtsmæssige reaktionsmåde vil ofte kunne opnås.
Hvis sociale problemer har dekompenseret patienten, er socialrådgivning og hjælp til løsningaf sociale vanskeligheder væsentlig. Støttende samtalebehandling kan foregå i tilslutning til et rehabiliteringsforløb i samarbejde med de sociale myndigheder i kommunen.
4. Farmakologiskbehandling
Der findes ikke et lægemiddel, som er registret til behandling af personlighedsforstyrrelser.
Der er foretaget flere klinisk kontrollerede undersøgelser af effekten af antipsykotika, antidepressiva og stemningsstabiliserende lægemidler (antiepileptika) på personlighedsforstyrrelser. De fleste studier vedrører patienter med borderline personlighedsforstyrrelse og skizotypisketilstande (som i den amerikanske diagnose liste er klassificeret som en personlighedsforstyrrelse). Meta-analyser af randomicerede, placebokontrollerede studier (Ingehoven et al. (2010), Lieb et al. (2010) har vist evidens for effekt af farmakologisk behandling
Farmakologisk behandling bør kun gives til svære personlighedsforstyrrelser, som ikke kan hjælpes på anden måde.
Følgende bør overvejes før medikamentel behandling: Risikoen for bevidst selvforgiftning, mangelfuld komplians, bivirkninger og manglende kurativ virkning af medicinskbehandling.
Følgende tre kerneområder af personlighedsforstyrrelser kan behandles
Andet behandlingsvalg: Valproat eller karbamazepin.
Tredje behandlingsvalg: Atypisk antipsykotikum.
3. Affektiv dysregulering: Dysforisk stemning, angst, vrede, affektlabilitet.
Behandling: Antiepileptikum. Topiramat (Topimax®) eller lamotrigin (Lamictal®). Effekten er moderat til stærk.
Andet behandlingsvalg: Valproat eller karbamazepin. Effekten er svag til moderat.
Tredje behandlingsvalg: Atypisk antipsykotikum. Aripiprazol (Abilify®). Effekten er svag til moderat.
Antidepressiva (SSRI, SNRI og TCA) har ingen eller kun svag dokumenteret effekt på personlighedsforstyrrelse og er kun indiceret, hvis der er komorbiditet.
Behandling af komorbiditet
Hvis der er alkohol- eller stofmisbrug eller anden behandlingskrævende komorbiditet, så som depression eller angsttilstand, behandles disse lidelser efter de gængse behandlingsprincipper.
