Leddegigt [Reumatoid artrit]

Leddegigt er en kronisk autoimmun sygdom, som primært er præget af inflammation.

Senere ses leddestruktion symmetrisk og perifert på arme og ben, men alle led og øvre columna cervicalis kan angibes, og der kan tillige være almensymptomer og ekstraartikulære manifestationer.

Årsag

Inflammation i leddets slimhinde (synovialis) er en kompliceret proces, hvor kroniske forandringer i immunforsvarets og ledslimhindens celler fører til brusk- og knoglenedbrydning. Synovialis er præget af aktiverede og prolifererende celler fra såvel blodbanen som lokalt i vævet: 

• Celler fra blodbanen: T-lymfocytter, B-lymfocytter, monocytter/makrofager m.fl.
   
• Lokale vævsceller: Synoviocytter, fibroblastre, endotelceller (angiogenese), kondrocytter, osteoklaster.

Resultatet er, at disse celler udgør en vævsmasse den såkaldte pannus, som vokser ind over ledbrusken, og her fører de proinflammatoriske cytokiner til stimulation af kondrocytter og osteoklaster, således at de producerer vævsnedbrydende enzymer.

I pannus og synovium produceres: 

• Cytokiner: IL-1, IL-6, TNF-alfa m.fl. 
• Prostaglandiner og leukotriener 
• Vækstfaktorer som insulin-like growth factor 1 (IgF-I) m.fl. 
• Neuropeptider: Substans-P, calcitonin-gen-relateret peptid 
• Matrixnedbrydende enzymer: Metalloproteinaser m.fl.

Resultatet er, at ledinflammationen fører til brusk- og knoglenedbrydning med deraf følgende leddestruktion og ledfejlstilling.

Symptomer

Leddegigt kan begynde snigende, subakut eller akut. En snigende udvikling over uger til måneder med almensymptomer og gradvis udvikling af inflammation i mange led ses hos 50-70% af patienterne.

Almensymptomer, ledmanifestationer, affektion af halshvirvelsøjlen, inflammation i seneskeder og slimsække, muskelatrofi, osteoporose og ekstraartikulære manifestationer er til stede i vekslende grad, hvilket giver en broget symptomatologi:

• Almensymptomer omfatter subfebrilia, træthed, madlede, vægttab samt diffuse led og muskelsmerter 

• Ledmanifestationer omfatter smerte, stivhed og funktionsnedsættelse. Objektivet findes hævelse, ømhed og evt. varme af huden over leddet, tegn på ansamling, bevægeindskrænkning. Om morgenen ledstivhed af flere timers varighed er typisk. Fingrenes grund- og mellemled, håndled samt tæernes grundled ses symmetrisk angrebet, men ofte er de store led på arme og ben samt de øverste segmenter i halshvirvelsøjlen også angrebet. 

• Leddestruktion i hændernes led medfører typisk ulnar deviation i grundleddene, Z-deformeret tommel, svanehals- eller knaphulsfejlstillinger i 2.-5. fingers mellemled. I foden fører leddestruktionen til skæv storetå (hallux valgus) og 2.-5. tå i hammertåstilling samt ømme knyster (kallositeter).
• Halshvirvelsøjleaffektion kan føre til instabilitet og ledskred. I værste fald kan taphvirvlen trykke på rygmarven. Symptomerne er nakkesmerter, hovedpine, indskrænket bevægelighed i halshvirvelsøjlen og neurologiske udfaldssymptomer.
• Inflammation i seneskeder og slimsække viser sig ved, at de er ømme og krepiterende. Inflammationen kan medføre nervetrykssymptomer, herunder karpal- og tarsaltunnelsymptomer.
   
• Muskelatrofi er konstant af de muskler, som bevæger de involverede led. Inaktivitet bidrager til atrofien.
   
• Osteoporose ses både i leddene og i det aksiale skelet. Evt. systemisk steroidbehandling kan bidrage hertil. 

Ekstraartikulære manifestationer kan involvere mange indre organer, og de hyppigste er:

• Noduli rheumatici i huden 
• Sklerit i øjet 
• Pleurit, lungefibrose 
• Perikardit 
• Muskelatrofi 
• Anæmi, trombocytose 
• Perifer nervebetændelse 
• Vaskulit / gangræn

Klinik

Det er vigtigt at iværksætte behandling tidligt i sygdomsforløbet for at forsinke eller forhindre udvikling af varige ledskader. 

American Reumatism Association har fastlagt klassifikationskriterier, som også anvendes til at stille diagnosen.

Diagnosen leddegigt bygger på ledhævelse af tre led/ledgrupper i > 6 uger, fund af IgM-reumafaktor og/eller anti-CCP i serum og ved røntgen af hænder, håndled og forfødder påvisning af karakteristiske erosioner og/eller ledspalteafsmalning.

Vigtigt er, at vedvarende ledhævelse i > 6 uger skal føre til reumatologisk speciallægeundersøgelse. 

De første 4 kriterier skal have været til stede i mindst 6 uger  

1. Morgenstivhed i og omkring led af mindst en times  varighed
2. Hævelse i mindst 3  eller flere led
3. Hævelse i håndled, MPC – eller  PIP-led
4. Symmetrisk artrit
5. reumatiske knuder
6. IgM-RF i serum
7. Radiologiske forandringer 

Diagnostik

Anamnese og objektiv undersøgelse med fokus på ledstatus samt biokemiske og radiologiske undersøgelser indgår:

• Anamnese og objektiv undersøgelse vedr. led, columna cervicalis og indre organer med fokus på ledhævelse. 

• Biokemisk: Anti-CCP (antistoffer mod cyklisk citrullinerede peptider) og IgM-RF er positive hos ca. 50% ved tidlig RA, senere i forløbet hos 80%.Anti-CCP er meget specifik for RA, mens IgM-RF hyppigt er forhøjet ved kroniske infektioner, kroniske lunge- og leversygdomme, forskellige bindevævssygdomme m.fl. CRP og andre fasereaktanter er forhøjet ved aktiv sygdom. Ofte ses anæmi som følge af inflammationen (S-ferritin > 60 ug/l og normal MCV og MCHC).
• Ved udredning af RA bestilles altid røntgen af hænder, håndled og fødder mhp. ledspalteafsmalning, erosioner og lednær halisterese som er diagnostisk. Disse røntgenundersøgelser med 1 års mellemrum scores for at fastlægge progressionen af varig ledskade (Sharp score). Røntgen af halscolumna, med funktionsoptagelse kan være indiceret tidligt i forløbet. 
• UL og MR er i modsætning til røntgen velegnede til at påvise bløddelsforandringer, fx inflammation. Opløsningen ved UL er højere end MR, og begge teknikker menes at kunne påvise erosioner før de erkendes på røntgen. 
• Knoglemineralmåling (DEXA-skanning) af lumbalcolumna og collum femoris. 

Differentialdiagnoser

Vigtige overvejelser er:

• Virusbetinget reaktiv artrit: parvovirus B19, hepatitis B og C, endemisk alfavirus m.fl.
• Bindevævssygdomme: Systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerodermi, mixed connective tissue disease m.fl.
• Andre artritter: Psoriasisartrit, spondylartritter, HLA-B27-associeret reaktiv artrit m.fl.
• Andre autoimmune sygdomme: Polymyalgia rheumatica, palindromisk reumatisme.
• Polyartrose hos ældre.

Ved ledhævelse i > 6 uger vil de fleste virusbetingede artritter spontant være overstået. Hvis der udover ledhævelse er hud- og organmanifestationer, må man mistænke bindevævssygdom, som ofte har positiv ANA.

Behandling

En behandlingsstrategi tilrettelægges i samarbejde med patienten, den praktiserende læge og en reumatologisk specialafdeling.

På den reumatologiske speciallafdeling tilrettelægges behandlingen af flere forskellige faggrupper, herunder læger, sygeplejersker, ergo -og fysioterapeuter og socialrådgiver.

Behandlingsmetoderne omfatter information, medicinsk behandling, kirurgisk behandling, fysio- og ergoterapi samt revalidering:

• Patientinformation: Gigtskolen – pædagogiske pjecer om sygdommen, behandling, arbejdstilrettelæggelse mv. Formålet er at fjerne usikkerhed, ubegrundet frygt og sikre optimalt samarbejde mellem patient og behandler.

• DMARD (disease modifying anti reumatic drugs): Disse omfatter bl.a. methotrexat, sulfasalazin, hydroxyklorokin, leflunomid, imurel, cyclosporin og guldsalte. Disse lægemidler dæmper den inflammatoriske proces og mindsker den irreversible skade på brusk og led. Ca. 2/3 af patienterne kan opnå en god dæmpning af sygdomsaktiviteten i lange perioder, men de fleste vil over årene have fortsat progression af den varige ledskade. De hyppigste bivirkninger fra hud, slimhinder og mavetarmkanal er oftest lette og forbigående. Regelmæssige blod- og urinanalyser sikrer, at der ikke indtræder alvorlige bivirkninger på knoglemarv, nyrer eller lever.

• Biologiske lægemidler: Disse omfatter målrettede antistoffer, receptorer eller lignende proteiner, som specifikt dæmper betændelsesfremmende cytokiner som TNF-alfa, IL-1, IL-6 m.fl. I dag findes også biologiske lægemidler, som specifikt modulerer de betændelsesfremmende T-lymfocytter og B-lymfocytter. Præparaterne har i kombination med methotrexat en hurtig indsættende effekt og en markant bedre evne til at standse de irreversible ledforandringer i brusk og knogle. Umiddelbart er bivirkningerne beskedne, men der er en øget risiko for alvorlige infektioner. Før start af behandlingen må man sikre sig, at patienterne ikke har inaktiv/ latent tuberkulose, smitsom leverbetændelse, svampeinfektion mv. i kroppen, for i sådanne tilfælde kan behandlingen medføre voldsom spredning af infektionen. Eksempler på anti- TNF-alfa-hæmmere er Remicade®, Humira® og Enbrel® som sammen med T-lymfocytmodulatoren Orencia® og B-lymfocytmodulatoren MabThera® alle er godkendt til behandling af RA. Behandlingen er kostbar.

• Glukokortikoider: Injektion af glukokortikoider i led, slimhinder og seneskeder har enkraftig antiinflammatorisk effekt. Det er en hurtig og pålidelig metode til at linde smerte, dæmpe hævelse og bedre funktionen, og det anvendes som “brobygger” indtil DMARD behandlingens forebyggende effekt er indtrådt. Systemisk anvendelse af glukokortikoider begrænses mest muligt pga. alvorlige bivirkninger fx osteoporose.

• Anti-osteoporotisk behandling: Kalk + Dvitaminer og evt. bisfosfonat.

• NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drugs): Disse har antiinflammatorisk, analgetisk og antipyretisk virkning. De lindrer smerte, mindsker varigheden af morgenstivhed og nedsætter antallet af ømme og hævede led, men har ingen effekt på blodets akutte fasereaktanter eller på udvikling af varig ledskade. Der er risiko for bivirkninger fra maven i form af dyspepsi, slimhindeblødning og ulcus, hvorfor der ofte samtidigt må gives protonpumpehæmmer. Fuld dosering over lange perioder er associeret med en øget risiko for blodprop i hjerte og hjerne, hvorfor anvendelsen søges begrænset. Depottabletter til natten kan være en fordel ved langvarig behandling og tilstande hvor smerte og stivhed sidst på natten og om morgenen er et stort problem.

• Simple analgetika: Paracetamol har analgetisk og antipyretisk effekt, og der er ikke større bivirkninger. 

• Fysioterapi: Øvelsesbehandling til optræning af led- og muskelfunktionen, bedring og forebyggelse af kontraktur samt konditionstræning er betydningsfuldt.

• Ergoterapi: Her undervises i ledbeskyttelse og funktionstræning i relation til arbejdssituationer. Færdighedstræning har som mål at bevare eller forbedre evnen til selvhjælp ved påklædning, toiletbesøg, spisning og andre personlige fornødenheder. Patienterne kan udstyres med forskellige hjælpemidler. Ved hjemmebesøg kan behovet for ændringer i køkken og badeværelse mv. vurderes.

• Kirurgisk behandling: En tredjedel af alle RA-patienter får behov for reumakirurgiske indgreb som synovektomi, kunstige led (alloplastik), stivgørende operationer (artrodese), seneoperationer mv. Resultaterne er gode.

• Revalidering: Dette vil ofte kræve uddannelse eller omskoling til andet arbejde, pensionsforanstaltninger mv.

Patientforening: Det kan du selv gøre – gode råd om leddegigt fra Gigtforeningen

DMARD: Tilrettelægges i samarbejde med speciallæge i reumatologi.