Forkammerflimmer [Atrieflimmer]

Forkammerflimmer, kaldes også atrieflimmer er en af de hyppigste former for hjerterytmeforstyrrelser med supraventikulære rytmeforstyrrelser.

Vises ved smalle QRS komplekser, og p-takker der ikke kan identificeres – ofte kan dog ses en “flimrelinie” i reglen i V1-2 eller II.

   Atrieflimren; p-takker kan ikke identificeres

Atrieflimren 

Inddelingen relaterer sig både til risikoen ved atrieflimren – og i særdeleshed til behandlingen. 

Der skelnes mellem

• Paroksystisk atrieflimren: Herved forstås anfald af atrieflimren som er selvlimiterende, dvs ophører spontant.
• Persisterende atrieflimren: Herved forstås anfald som ikke ophører spontant, men hvor afbrydelsen af anfaldet sker ved medicin eller DC konvertering.
• Langvarrigt persisterende: Når varigheden er mere end et år, men man alligevel finder indikation for for forsøg på at konvertere til sinusrytme.
• Permanent atrieflimren: Herved forstås atrieflimren hvor det ikke har været muligt at genoprette sinusrytme med medicin eller DC konvertering – eller hvor dette ikke har været forsøgt – uanset om det er fordi patient ikke ønsker det, eller det lægeligt ikke synes indiceret.

Herudover skelnes mellem førstegangs tilfælde af atrieflimren og gentagne tilfælde.

Årsag

Atrieflimren kan være led i andre hjertesygdomme som iskæmisk hjertesygdom både akut og kronisk, hypertension, hjerteinsufficiens og hjerteklapsygdom.

Atrieflimren kan også være sekundær til lungesygdom med øget pulmonal tryk, specielt ses det ofte ved  KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom).

Atrieflimren kan endvidere være sekundær til andre sygdomme eller tilstande som feber, for højt stofskifte (thyreotoksikose) eller blodmangel (anæmi).

Endelig ses tilstande, hvor der ikke erkendes nogen anden årsag – kaldes ofte “lone atrial fibrillation”.

Diagnose og udredning

Diagnosen stilles udfra et 12 afledningers ekg.
Ved tvivl kan anvendes øsofagus ekg eller adenosininjektion (som forlænger AV blokade og dermed forbedrer muligheden for at vurdere p-takkerne).

Som led i vurderingen lægger man i anamnesen vægt på forekomst og hyppighed af anfald med hjertebanken, besvimelser eller andre kardielle symptomer.

Der bør foretages en objektiv undersøgelse og alle bør have udført en ekkokardiografi.
Som led i udredningen skal thyreoideafunktionen måles – i reglen ved TSH.

Klinsik vurdering

Som led i vurdering af patienter med atrieflimren klassificeres de efter symtomgraden:

EHRA klassifikation af AFLI-symptomer

12-afledningers EKG

• Atrieflimren: P-takkerne er erstattet af flimrelinie. QRS rytmen er uregelmæssig og oftest hurtig. (NB! Ved regelmæssig langsom QRS frekvens kan der foreligge 30 AV-blok)

• Atrieflagren: Savtaksagtige P-flagre-takker (negativt nettoareal i de inferiore afledninger) med fast eller vekslende overledning til ventriklerne. Atypisk atrieflagren afviger herfra og kan være vanskelig at skelne fra atrieflimren.

• Med henblik på at ”fange” sjældnere anfald af paroksystisk (selvlimiterende) anfald kan anvendes langtids ekg optagelse – Holtermonitorering eller event-recording.

Behandling

Behandling af eventuelle årsager til atrieflimren:

Det vil sige at hjertesygdomme skal være i optimal medicinsk – eller kirugisk behandling – og at udløsende årsager som thyreotoksikose skal behandles.

Behandling af atrieflimren

Nyopstået atrieflimren:

• Varighed under 48 timer – her vælges i reglen DC konvertering.
• Varighed over 48 timer – her kan både vælges forsøg på konvertering – eller frekvensregulering. Både DC konvertering og frekvensregulering (med eller uden AK behandling) kan være egnet.

Forsøg på konvertering vil man i reglen vælge ved:

• førstegangstilfælde 
• kontraindikationer mod AK behandling 
• når grundlæggende sygdom (eks akut thyreotoxicose) er fjernet/ behandlet 
• enkelt længerevarende anfald – hos patienter som ellers har kortvarrige paroksystiske anfald 
• mange symptomer eller trods – eller bivirkninger ved – frekvensregulerende medicin

Frekvensregulering vil man i reglen vælge ved ringe chance for at opnå DC konvertering.

• længere varende atrieflimren, for praktiske formål mere end 6 måneder 
• Patienter over 70 år 
• Samtidig hjerteinsufficiens 
• Stort venstre atrium, (mere end 50 mm i diameter bedømt ved ekkokardiografi) 
• Ingen mulighed for behandling af grundlæggende hjertesygdom

Hvis der foretages DC konvertering skal patienterne i ca. 4 uger herefter være i anfaldsforebyggende behandling – eksempelvis betablokker – og AK behandling. Herefter skal man tage stilling til om dette skal fortsætte.

Ved første gangs tilfælde – og hvor evt udløsende årsag er fjernet – kan begge i reglen ophøre. 
Ved recidiv inden for 1-2 måneder kan anden anfaldsprofylakse overvejes, ligesom nyt DC konverterings forsøg; AK behandlingen skal i reglen fortsætte.

Frekvensregulerende behandling
 
Ventrikelaktionen bør altid reguleres således at den bliver under 90/min i hvile. Det er vanskeligere at vurdere pulsen under arbejde – men generelt bør den være under 110/min ved moderate daglige aktiviteter.

De medicinske behandlingsmuligheder er  

• Digoxin 
• Betablokkere 
• Calcium-antagonister (Non-dihydropyridin) 
• Amiodaron 
• Hiss-ablation og pacemaker behandling (på centerafdelinger)

Konverterende behandling 

DC-konvertering: Er den mest effektive måde til at afbryde atrieflimren.
Antiarytmika: Kan konvertere atrieflimren til sinusrytme – men ikke ligeså effektivt som DC konvertering. Bedst ved arytmivarighed (< 7 dage).

• Klasse 1C antiarytmika (flecainid eller propafenon) 
• Amiodaron
• Vernakalant  

Anfaldsforebyggende behandling 

Anvendes efter DC konvertering – og hos patienter med paroksystisk eller permanent atrieflimren.

• Betablokkere 
• Amiodaron 
• Klasse 1C antiarytmika (flecainid eller propafenon)
• Dronadarone  
• Sotalol

Antikoagulation

Atrieflimren er årsagen til op mod hvert fjerde tilfælde af apopleksi, og årsagen til at 5-10 års risikoen for at dø, er op til dobbelt så høj som hos jævnaldrende personer – og patienter.

Risikoen for blødningskomplikation som følge af AK behandling eller antitrombinbehandling skal opvejes mod embolirisikoen ved atrieflimren. Der er embolirisko ved både paroksystisk, permanent og kronisk atrieflimren, men hyppigheden og varigheden af anfaldene har naturligvis betydning for indikationen.

Dansk Cardiologisk Selskab har opstillet nogle retningslinier som fremgår  af den Nationale behandlingvejledning 

I vurderingen af indikationen for AK behandling indgår en estimering af risokoen for apopleksi, og blødningsrisikoen ved AK behandling.

Rekommendationerne er baseret på AK behandling med warfarin. Med fremkomsten af dabigatran og rivaroxaben er situationen ændret noget – men indtil videre fastholdes samme retningslinier for dabigatran- og rivaroxabehandling som for AK behandling.

Risikofaktorer for apopleksi vurderes ud fra et såkaldt CHAD2DA2VASc score

Baseret på ovennævnte risikofaktorer kan risikoen for apopleksi pr. år beregnes baseret på en lang række kliniske undersøgelser.

Blødningsrisiko pr år (betydende blødninger med kliniske blivende konsekvenser eller transfusionskrævende)

For den enkelte patient optælles antal af ”risikopoints”. Metoden er meget generaliseret; skal især bruges som en slags ”retningslinie”. 

Den årlige risiko for blødningskomplikation (hospitaliseringskrævende) kan estimeres til:

Dosering og almene retningslinier for AK behanlding og for dabigatran er anført under afsnit om Antikoagulations og anti-trombotisk behandling.

Vejledning om behandlingen kan ses i www.medicin.dk  

Betablokkere
Kan anvendes ved akut frekvensregulering af atrieflimren. Forsigtighed ved hjerteinsufficiens. Egnet til regulering af kronisk atrieflimren, også som ”profylaktisk” frekvensregulering ved paroksystisk og permanent atrieflimren. 
Anfaldsforebyggelse ved paroksystisk atrieflimren eller efter DC-konvertering.

Calcium-antagonister
Kan anvendes ved akut frekvensregulering af atrieflimren. Skal undgås ved hjerteinsufficens, men er særlig egnet ved KOL. Regulering af kronisk atrieflimren, også som ”profylaktisk” frekvensregulering ved paroksystisk og permanent atrieflimren.

Dronadarone
Kan anvendes til anfaldsprofylakse ved paroxystisk atrieflimren eller-flagren eller efter vellykket DC konvertering. Er kontraindiceret ved nedsat venstre ventrikelfunktion, 2 eller 3 grands AV blok og ved nedsat nyrefunktion. Der gives kun tilskud efter ansøgning.

Klasse 1C antiarytmika: flecainid/propafenon. Brugen må anses som en specialistopgave. 

Virkningerne er medicinsk konvertering, frekvensregulering og især – anfaldsprofylakse.

• Konvertering af atrieflimren af kort varighed. Hos patienter med meget hurtig atrieflimren tilrådes frekvensregulerende behandling  før der gives klasse 1C antiarytmika
• Anfaldsforebyggende behandling

Sotalol
Er en betablokker med særlige antiarytmiske egenskaber. Kan anvendes som anfaldsprofylakse og frekvensregulering.

Ved sotalolbehandling er der en risiko for at provokere arytmier. Sotalol behandling bør derfor ikke gives – eller skal seponeres – hvis der er lang QT interval, Torsade des pointes ventrikulær takykardi eller SA-blok, AV-blok eller betydende bradykardi

Behandlingen med 1C antiarytmika og sotacor skal kun startes under indlæggelse med telemetri-overvågning i mindst 2 døgn.

Ablationsbehandling af atrieflimren og – flagren

Ablationsbehandling med henblik på frekvensregulering, senere DC konvertering til sinusrytme eller anfaldsforbyggelse ved paroksystisk eller permanent atrieflimren og – flagren har været anvendt en del år.

Generelt er resultaterne gode – med effekt hos op til 75%-80%. Men der er dog en vis risiko ved indgrebet og anses derfor kun indiceret ved symptomatiske patienter som har forsøgt forskellig antiarytmisk behandling. Indgrebet udføres kun på højt specialiserede enheder.

I svære tilfælde kan foretages ablationsbehandling af Hiss bundt – forudgået af pacemaker implantation.

Kirurgisk behandling – såkaldt MAZE III kirurgi – er ikke fast etableret og bør kun anvendes ved samtidig anden hjertekirurgi.