Angina pectoris

Angina pectoris skyldes myokardiel iskæmi pga. koronarstenoser i forbindelse med øgning i hjertemusklens iltbehov – i reglen i forbindelse med fysisk eller psykisk belastning. 

Typisk angina pectoris (hjertekrampe) betegner 

• Smerter eller ubehag i brystet som kan stråle til ryg, hals, kæbe eller overarme, sjældnere til maveregionen
• Smerterne udløses af fysisk anstrengelse, psykisk stress eller kulde.
• Smerter forsvinder ved anvendelse af sublingual nitroglycerin eller når den udløsende faktor ophører

Typisk angina pectoris klassificeres i 4 CCS klasser: 

Diagnose og undersøgelser:

Anamneseoptagelse med særlig vægt på symptomer. Der bør foretages en klassifikation efter ovennævnte CCS-klassifikation.

• Objektiv undersøgelse, specielt andre tegn på hjertesygdom ved stetoskopi, undersøgelse af pulsforhold eller ødemer
• Blodprøver (hæmoglobin, leukocytter, elektrolytter, kreatinin, faste-BS, total-kolesterol, HDL, LDL og triglycerid, TSH)
• Hvile-EKG
• Ved mistanke om hjertekrampe er afprøvning af virkningen af sublingual nitroglycerin en god diagnostisk test

Ekkokardiografi bør udføres som led i udredningen – dog ikke nødvendigvis initialt men i hvert fald ved mislyde ved stetoskopi, samtidige tegn på hjerteinsufficiens, abnormt ekg eller hypertension.

• Røntgen af thorax kan udføres mhp på differential diagnostik af brystsmerter.

Undersøgelser

For at stille diagnosen og for at vurdere mulighed og behov for revaskularisering er det væsentligt at patienterne diagnosticers korrekt

• Koronararteriografi er den første diagnostiske undersøgelse hos patienter med typisk angina
• Arbejds-ekg kan anvendes ved atypiske symptomer
• Myokardiescintigrafi hvis arbejds-ekg ikke er diagnostisk
• Hjerte-CT ved atypiske brystsmerter og moderat sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom

Behandling:

Opdeles i forebyggende eller akut 

Medicinsk behandling:

Forebyggende behandling kan omfatte

• nitroglycerin, betablokker og calciumantagonister
• kolesterolsænkende behandling. Behandlingsmålet er total-kolesterol <4,5 mmol/l eller LDL-kolesterol <2,5 mmol/l

Symptombehandling

Nitroglycerin, sublingualt eller spray som anfaldsbehandling og til anfaldsforebyggelse
Betablokker – eksempelvis metoprolol 100 – 200 mg eller 
Calciumantagonist 
(Betablokkere og calciumantagonister anses som ligeværdige i anfaldsprofylakse)
Langtidsvirkende nitroglycerin
Ivabradin, sinusknudeinhibitor

Alle patienter skal instrueres i brug af nitroglycerin, herudover giver en, to eller 3 af de nævnte anfaldsforbyggende behandlinger, afhængigt af effekten.

Som andre behandlingsmuligheder findes

• Ivabradin (Procoralan) som især anvendes ved betablokker bivirkninger
• Nicorandil (vasodilatator).

Generel forebyggelse og rehabilitering

•  Hypertension – ved blodtryk over 140/90 mmHg. Ved diabetes mellitus er grænsen 130/80 mmHg.
•  Rygestop
•  Overvægt reduceres
•  Diabetes mellitus – optimal kontrol

Revaskularisering

Ved revaskularisering forståes percutan intervention (ballonudvidelse) (PCI) og koronar bypass (CABG).
Indikationen for revaskularisering kan både være for at fjerne eller lindre symptomer – og for at forbedre prognosen.

Generelt har revakularisering en sikker og god effekt på symptomer.

Forbedring i prognosen ses ved særligt svære grader af koronarsygdom

– Stenose af venstre koronararteries hovedstamme
– Stenose på alle tre hovedgrene af koronararterierne
– Stenose på mindst 2 koronararterier hvoraf den ene er den proximale del af venstre koronararterie

Generelt er evidensen for forbedring i prognosen ved by-pass operation – men flere undersøgelser tyder på at i udvalgte tilfælde kan PCI vælges.

Hvis koronararteriografien ikke viser stenoser hvor revaskularisering vil forbedre prognosen skal indikationen for revaskularisering vurderes udfra symptomer og komorbiditet.

De allerfleste patienter i Danmark tilbydes og vælges dog revaskularisering.
Generelt anses PCI og CABG ikke som alternativer, men behandlingen afgøres af koronararteriografi resultatet.

Dansk Cardiologisk Selskab har angivet følgende retningslinier:  

Individuelle forhold som komorbiditet eller patientens præferencer spiller også en rolle for behandlingsvalget

Flere og flere patienter behandles med PCI frem for CABG; for patienter med stabil angina eller non-STEMI og ustabil angina er forholdet i 2011 3:1, i Danmark.

PCI
Behandlingen udføres i direkte relation til koronararteriografi (kaldet ad hoc PCI), hvis KAGen udføres på et PCI center. Indgrebet, med eller uden KAG, udføres under en eller to dages indlæggelse. Patienterne er vågne under indgrebet som i reglen tager fra 1-2 timer. Hvis muligt anlægges en stent, et rustfrit metalnet i den behandlede forsnævning. I 15% er dette ikke teknisk muligt.

Hvis koronararterien er mindre end 3 mm i diameter eller stenosen meget lang anvendes i reglen stent som langsomt afgiver medicin, som skal forhindre tilbagefald, (Drug eluting stent, DES) restenose DES anvendes hos ca. 70% af stent behandlede, hos de resterende 30% er recidivrisikoen så lille at stenten ikke har medicin på, kaldet bare metal stent (BMS) – (udtales på engelsk).

Recidivrisikoen, er med praksis som udføres i Danmark, 7% efter 1 år, og i de fleste tilfælde kan en ny PCI udføres. Patienterne kan genoptage vanlige aktiviteter efter få dage.
Efter stent implantation skal gives plavix i 1 år efter en DES og 3 måneder efter en BMS.

Koronar by-pass, CABG
Ved indgrebet føres blodet uden om de stenostiske steder på koronararterierne ved at der indopereres venegrafter i en forbindelse mellem aorta og koronararterierne, eller a. mammaria interna på venstre eller sjældnere på højre side fridissikeres og den distale del forbindes til koronararterien. Sidstnævnte grafter kaldes LIMA (venstre) eller RIMA (højre). I reglen er patienten forbundet til en hjertelungemaskine under operationen men nyere teknik, kaldet OFPUMP, muligør operation uden hjertelungemaskine.

Fordelene er dog ikke endeligt afklaret.

Operationen varer 2-3 timer, patienterne er i reglen på intensiv afdeling i 1 døgn, og udskrives efter 1 uge, herefter anbefales en måneds rekreation.
Den peroperative mortalitet er 1% og risikoen for angina recidiv efter et år er ca. 2% 

Hjertepakkeforløb

Hjertepakke for stabil angina omfatter patienter med begrundet mistanke om angina pectoris:

Dvs de skal opfylde alle tre karakteristika,ved brystsmerter: eller trykken/ubehag i brystet:

• I brystet med udstråling til hals, kæbe, overekstremiteter eller ryg
• Udløst af fysisk anstrengelse, psykisk stres eller kulde
• God effekt af hvile eller hurtigt virkende nitroglycerin

Eller
      1 eller 2 af ovenstående smertekarakteristika samtidigt med 1 af efterfølgende objektive fund:

• Objektive tegn på myokardieiskæmi
• Kendt iskæmisk hjertesygdom
• Beskeden risiko men skønnes at have behov for diagnostisk undersøgelse

Eller

• Atypiske brystsmerter men høj risiko for iskæmisk hjertesygdom, dvs mere end 5% for kardiovaskulær død over 10 år i flg. SCORE

Se artikel i dette kapitel: Hyperlipidæmi. Forstyrrelser i plasmalipider.

Patienter som opfylder ovennævnte betingelser er garanteret KAG/hjerte CT inden for 18 dage og eventuel revaskularisering skal være gennemført senest 14 dage efter KAG.