Hjertesvigt [Kronisk hjerteinsufficiens]

Hjertesvigt (kronisk hjerteinsufficiens) kan betegnes som et syndrom med symptomer, især dyspnø, forsaget af svigt af venstre ventrikel – og ved sværere grader højre ventrikel svigt.

Kronisk hjerteinsufficiens defineres som en tilstand med symptomer på hjertesvigt hyppigst dyspnø, træthed og/eller væskeretention kombineret med kardial dysfunktion i hvile hvilket for praktiske formål vil sige nedsat pumpefunktion af venstre ventrikel.

Med i diagnosen hører i reglen at patienten bedres når den rette behandling iværksættes.

Årsag

• Kronisk iskæmisk hjertesygdom (åreforsnævring), i reglen tidligere AMI
• Hypertension – forhøjet blodtryk
• Dilateret kardiomyopati (sygdom i hjertemusklen)
• Hjerteklapsygdom
• Hjertemuskelbetændelse (myokarditis)

Hjerteinsufficiens kan endvidere udløses af forskellige andre tilstande:

• Arytmi (hjerterytmeforstyrrelse9
• Feber
• Graviditet

Graduering af hjerteinsufficiens

Det hyppigste symptom er dyspnø og dernæst træthed og på basis heraf foretages en klinisk opdeling som har betydning for behandling og prognose:

Patienterne gradueres ifølge NYHA (New York Heart Association) i 4 klasser efter graden af kliniske symptomer:

Grad 1. Ingen begrænsninger af fysisk formåen. Almindelig fysisk aktivitet fremkalder ikke dyspnø eller træthed
Grad 2. Let indskrænket funktionsniveau. Velbefindende i hvile.
Grad 3. Betydeligt indskrænket funktionsniveau. Velbefindende i hvile. Lettere fysisk aktivitet fremkalder dyspnø eller træthed.
Grad 4. Enhver form for fysisk aktivitet medfører ubehag. Symptomerne er til stede i hvile.

Udredning

Ved klinisk mistanke om hjerteinsufficiens er det væsentligt at vurdere årsagen, sværhedsgraden og dermed prognosen og planlægge behandlingen:

• Anamnese. Her lægges vægt på kendskab til tidligere hjertekarsygdom, AMI, hypertension, arytmi mm. Andre mulige årsager eller udløsende faktorer vurderes. Der foretages en klassifikation i NYHA klasse – som beskrevet ovenfor.

• Objektiv undersøgelse. Her lægges vægt på tegn på væskeretention, mislyde, andre tegn på arteriosclerotisk hjertesygdom. Differentialdiagnostiske årsager til dyspnø overvejes, specielt lungesygdom. Ved væskeretention søges først og fremmest efter lungestase, hævede ben, ankler, halsvenestase eller leverstase

• Blodprøver. Måling af hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, elektrolytter, kreatinin, leverprøver, glukose og lipidprofil, TSH, CRP, urat, karbamid, calcium, magnesium og urinanalyse
  Måling af BNP (brain natriuretic peptid) vinder indpas. Undersøgelser viser at BNP under normalgrænsen med meget stor sikkerhed udelukker kardiel årsag til dyspnø.

• EKG bør altid tages mhp tegn på kronisk iskæmisk hjertesygdom arytmi eller hypertrofi

• Røntgen af thorax bør i reglen tages ikke mindst af differential diagnostiske årsager

• Ekkokardiografi er den centrale undersøgelse i diagnosen af hjerteinsufficiens. Tegn på svigt af venstre ventrikels pumpefunktion er diagnostisk for hjerteinsufficiens, ligesom andre årsager som hjerteklapsygdom, kardiomyopati eller hypertrofi kan diagnosticeres. Kontrol ekkokardiografi er i reglen kun indiceret ved ændringer i den kliniske tilstand.

  Lungefunktionsundersøgelse kan have differentialdiagnostisk betydning.

Som led i en detaljeret kardiologisk udredning kan foretages en række undersøgelser:

• Koronararteriografi; bør næsten altid udføres hvis patienterne samtidigt har angina pectoris. Ved moderat eller svær hjerteinsufficiens uden erkendt årsag bør udføres en koronararteriografi aht diagnose af etiologien

• Holter monitorering eller event recording ved mistanke om arytmier

• Højresidig hjertekaterisation og myokardiebiopsi er absolut specialundersøgelser som kun udføres som led i vurdering af mulighed for hjertetransplantation eller ved mistanke om aflejringssygdomme eller myokarditis.

Behandling

Specifik behandling af en eventuelt udløsende årsag til hjertesvigt bør altid gives hvis muligt. Nedenstående behandling gives til alle patienter med fortsat hjertesvigt trods optimal behandling af udløsende årsag.

Diuretisk behandling er først og fremmest symptombehandling. Digoxin er indiceret ved atrieflimren eller -flagren. Behandling med ACE-hæmmere, betablokkere og spironolacton har dels symptomatisk effekt, men herudover er der adskillige kliniske kontrollerede undersøgelser som viser en sikker reduktion i dødelighed og i risiko for progression i sygdommen.

Det er væsentligt at gøre sig klart at moderat og svær hjerteinsufficiens har en meget dårlig prognose – men at optimal medicinsk behandling bedrer prognosen.

Behandlingen er derfor ikke kun symptomatisk – men også profylaktisk.

Nedenstående skema fra Dansk Cardiologisk Selskab beskriver den almindelige medicinske behandling

Medicinsk behandling af kronisk venstresidigt systolisk hjertesvigt

ACE-hæmmere
Alle patienter skal have behandling med ACE-hæmmer. Nogle patienter tåler ikke ACE-hæmmer pga bivirkninger, her kan anvendes Angiotensin II-antagonister (AIIA)

ACE-hæmmer behandling startes med et langtidsvirkende præparat i lav dosis.
Der er en risiko for bivirkninger i form af svimmelhed pga. blodtryksfald, især ved svært svigt og hos ældre. Derfor kan det være en fordel at patienten tager første dosis om aftenen.

Man bør være opmærksom på Na, K og creatinin, som bør være kendt før behandling og kontrolleres undervejs, sædvanligvis første gang senest efter 1-2 uger.
Det er almindeligt at se en stigning i creatinin på op til 25% – ACE-hæmmer behandlingen kan fortsætte med understreger på creatinin skal følges.

Behandling med ACE-hæmmere anses for en klasseeffekt. Man starter med laveste dosis men bør sigte mod højest mulige dosis. 

AIIA er et alternativ hos patienter som ikke tåler ACE-hæmmere, dette gælder dog ikke ved udvikling af nedsættelse af nyrefunktionen, som er den samme for ACE og AIIA.

Diuretika
Behandlingen er først og fremmest symptomatisk og næsten alle patienter bør have denne behandling.
Generelt bør anvendes lavest mulige nødvendige doser.
Der indledes med thiazid som eksempelvis bendroflumethiazid  
Ved utilstrækkelig effekt kan anvendes loop diuretika eksempelvis furosemid, suppleret med kaliumtilskud – med jævnlige kontroller af kaliumkoncentrationen.

Betablokkere
Betablokkere har vist sig at have både en symptomatisk virkning og en prognoseforbedrende effekt. Behandlingen bør derfor forsøges hos alle patienter med hjertesvigt.
Betablokkere kan i nogle tilfælde give en forbigående forværring af symptomer – og skal i øvrigt først startes, når patienterne synes i en stabil tilstand.

Behandlingen bør starte i lav dosis med langsom øgning, hvilket kræver hyppige klinikbesøg. Risikoen er overdosering med forværring af tilstanden til følge. I mange tilfælde anses betablokker-behandling for en specialist opgave. 

Ved påbegyndelsen af behandlingen kan patienterne opleve en midlertidig forværring af symptomer, hvilket de bør informeres om. 

Aldosteron receptor blokkere
Selvom patienter er i diuretisk behandling med loop-diuretika, bør alligevel gives adosteron receptor blokker ved svært svigt dvs NYHA klasse III-IV.
Forsigtighed ved nyresvigt og tendens til høj kalium tilrådes.
Almindeligvis anvendes spironolacton. 
Epleronon kan anvendes hvis patienterne ikke tåler spironolocton eller ved nyligt infarkt og EF under 40%.

Procoralan er en sinusknudehæmmer, og helt nye undersøgelser viser denne behandling reducerer mortaliteten og indlæggelser for hjertesvigt reduceres betydeligt hos udvalgte patienter. Det drejer sig om hjertesvigt patienter med hvile puls >=70 uanset om de får betablokker eller ej. 

Digoxin
Anvendes ved atrieflimren eller -flagren i doser indtil passende ventrikel aktion. Kan også forsøges ved symptomatisk hjerteinsufficiens trods øvrig medicinsk behandling. Specielle behandlinger ved svært hjertesvigt

Biventrikulær pacemaker betyder at pacemakeren udover de vanlige elektroder i højre atrium og ventrikel også har en elektrode som stimulerer venstre ventrikel. Denne elektrode når venstre ventrikel via sinus coronarius, som er den store vene som “tømmer” myocardiet og udmunder i højre ventrikel. Virkningen er at venstre ventrikel herved kan få en synkron kontraktion.
Anses i dag for indiceret til patienter med svært hjertesvigt (NYHA III – IV) og EF <35% og samtidigt venstresidigt grenblok.

Profylaktisk ICD enhed implanteres fordi den hyppigste dødsårsag ved hjertesvigt er ventrikelflimren. Indikationen kan være hjertesvigt pga iskæmisk hjertesygdom med EF <30%.

Hjertetransplantation kan være indiceret ved svært hjertesvigt, fortrinsvis hos yngre.

Rehabilitering og non-farmakologisk behandling

Fysisk træning anbefales, væske-og saltindtag begrænses, ligesom overvægt bør reduceres. Hypertension, hyperkolesterolæmi skal behandles ligesom rygning bør ophøre.

Øvrige forholdsregler og behandling

Langtidsvirkende nitroglyerin er egnet ved samtidig angina pectoris.
Warfarin gives ved atrieflimren.
Acetylsalisylsyre gives ved iskæmisk hjertesygdom.

NSAID præparater kan føre til væskeophobning og bør undgås; gælder også Cox-II hæmmere. Calciumantagonister er mindre egnede eller uegnede ved hjerteinsufficiens.

Patienter som mistænkes for hjertesvigt indgår i hjertepakkeforløb. Patienter med begrundet mistanke om hjertesygdom er garanteret udredning på en kardiologisk afdeling senest 7 hverdage efter henvisning.

Ved begrundet mistanke forstås uforklaret dyspnø, væskeretention eller abnorm trætbarhed der ikke er forklaret ud fra ekg, lungefunktionsundersøgelser eller screeningsblodprrøver eksempelvis hæmoglobin og thyreoideatal.

Udredningen vil primært omfatte ekkokardiografi. Hvis denne viser hæmodynamisk betydende hjerteklapsygdom der formodes at skulle have et operativt tilbud fortsætter patienterne i pakkeforløb for hjerteklapsygdom dvs yderligere udredning med koronararteriografi, hjerte-CT,mm indenfor 14 hverdage og herunder vurdering ved hjertekonference.